宫腔镜在宫内节育器取出困难时的应用价值

毛红梅

(临汾市第四人民医院，山西临汾 041000)

宫内节育器(俗称节育环)做为我国育龄妇女最主要的避孕措施，具有安全、有效、简便、可逆的优点。随着宫内节育器的广泛使用，其种类也日益繁多，形状各异的节育环伴发的并发症随之增加，也导致取环的困难相应增加，主要为宫内节育器的嵌顿、断裂、碎片残留、异位等。如果盲目操作或处理不当，不仅会增加妇女的痛苦，还可能发生子宫穿孔、脏器损伤等。本研究收集宫内节育器取出困难、采用宫腔镜下取环的妇女58例，现将临床效果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2012年7月～2013年6月到临汾市第四人民医院就诊的取环困难妇女58例，年龄27～69岁，平均年龄46．2岁。所有妇女术前均经X线或B超证实有宫内节育器，放置时间1～37年。其中42例已绝经，绝经时间2～21年。宫内节育器包括金属单环39例，γ形8例，M形11例。术前详细询问病史，排除手术禁忌证。

1．2 方法

1．2．1 手术器械 宫腔镜采用美国史赛克公司生产连续灌注诊断镜、治疗镜、电切镜，全套摄像及监视系统。

1．2．2 术前准备 育龄期妇女选择在月经干净后3～7 d进行，取环前晚睡前阴道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以软化宫颈;绝经后妇女取环时间不受限制，术前口服米非司酮50 mg/d，共3 d后手术，术前晚阴道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以软化宫颈。

1．2．3 手术方法 宫腔镜检查前阴道后穹窿放置米索前列醇片，松弛宫颈口，以利于宫腔镜操作。宫腔镜采用美国史赛克公司生产的外鞘直径7 mm连续灌流式检查镜和治疗镜，及其配套的全自动膨宫机。操作时妇女排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏消毒外阴、阴道，进行妇科检查后窥器暴露宫颈，以探针探查子宫的方向及深度，同时感觉是否可探及节育器及其位置。以扩宫棒扩张宫颈至8号，以5%葡萄糖注射液做为膨宫剂，压力80～100 mm Hg，在宫腔镜直视下了解宫内节育器类型、位置，以及宫内节育器有无扭曲、变形、嵌顿、下移、异位及有无合并宫腔内病变。根据宫腔镜下检查宫内节育器在宫腔内的不同情况采取不同的处理。对未形变、少部分嵌顿于子宫肌层的宫内节育器尽量使用节育环钩取出;嵌顿而不能直接取出者，将节育环牵拉至宫颈口后将其剪断牵出;若节育环断裂或残留，则应在宫腔镜直视下用蟹抓钳夹住节育环游离端，与宫腔镜一同退出宫腔，可重复进行，直至彻底取净;宫腔粘连时，可用宫腔镜微型剪刀分离粘连，将节育环暴露大部分后用蟹抓钳取出;节育环嵌入子宫肌层时不可强取，应在B超监测下仔细观察节育环与子宫的关系。若仅异位于浅肌层，嵌入很浅的直接夹住向外牵拉，牵拉困难者可将节育环牵拉至宫颈口外后剪断牵拉出;若节育环嵌入较深，在B超监测下用针状电极切开节育环周围的肌层，然后取出节育环。若宫腔镜未见宫内节育器或仅见部分宫内节育器，结合B超检查考虑节育环大部嵌入子宫肌层或已异位出宫腔，不能自宫腔内取出者，则需腹腔镜下或开腹手术异位节育环取出。

2 结果

本研究所有患者节育环均在宫腔镜下顺利取出。宫内节育器处于正常位置者13例(已绝经者9例)，其中3例合并子宫内膜息肉，5例(已绝经者4例)合并宫腔粘连，器械进入宫腔受阻。宫内节育器部分嵌顿9例(已绝经者5例)。其余36例宫内节育器均异位于子宫内膜或子宫浅肌层，其中10例宫颈或宫腔粘连，均为绝经后妇女;宫内节育器扭曲变形3例(绝经者2例)，均为金属环;其余23例无合并症(已绝经者16例)。本组患者术后观察3～7 d均无阴道大出血或体温升高等并发症。

3 讨论

3．1 宫内节育器取出困难的原因

很多原因可导致宫内节育器取出困难，如子宫内膜增厚、子宫内膜息肉、子宫肌瘤改变宫腔形态或宫腔粘连等均可妨碍取环钩对节育环的触及及钩取，导致节育环取出困难。同样，宫内节育器嵌顿时，取环钩不易触及节育环，即使钩住节育环，取出时阻力大，盲目强行硬取，可导致节育环断裂、嵌顿、残留，甚至加重嵌顿程度，更不易取出。绝经后妇女由于卵巢功能衰退，导致雌激素水平低下，引起子宫、宫颈萎缩、坚硬、宫口狭小，宫颈容受性降低，或因宫颈、宫腔粘连，导致探针通过宫颈困难。有文献报道，绝经1年以上宫内节育器嵌顿发生率为95．45%［1］。

3．2 宫腔镜取出宫内节育器的安全性和有效性

宫腔镜做为一种诊疗手段具有直观、准确、方便的特点。随着宫腔镜的普及，其适应证范围也愈来愈广泛，作用也愈来愈明显。包括子宫异常出血、不孕症或习惯性流产、子宫畸形、宫腔内异物(包括胎儿骨片残留、断裂节育器残留等，还可以了解宫内节育器有无下移、断裂、嵌顿等)、宫腔粘连等，都是宫腔镜检查的适应证。

我国育龄期妇女约有70%采用宫内节育器避孕，随着其种类及形状不断变化，它的优点与缺点也各不相同。宫颈管狭窄，宫内节育器断裂、变形、嵌顿肌层以及合并子宫黏膜下肌瘤等导致宫腔形态改变时，常导致宫内节育器取出困难，若处理不当，可导致子宫内膜损伤［2，3］。节育环嵌顿、部分节育环残留或绝经后子宫萎缩等情况下导致的取环困难时，常需借助宫腔镜取环或腹腔镜(或B超)监护下取出［4］。宫腔镜可直观体现宫腔形态及节育器在宫腔内的位置，清楚准确地显示宫内节育器与宫腔的关系，避免因盲目操作导致子宫内膜损伤或宫内节育器断裂、嵌顿、残留，避免重复取环操作，减少并发症的发生。宫腔镜下取环的近期并发症有子宫穿孔、术中出血、心脑综合征等，子宫穿孔是使用宫腔镜时最常见的并发症，据文献报道其发生率为0．45% ～4．0%。对于嵌入子宫肌层的较复杂的宫腔镜手术，进行术中B超监测可了解切割深度，防止子宫穿孔。

宫腔镜下取环术，具有操作简单、准确率高、并发症少的优点，尽管如此，宫腔镜的并发症时有发生，甚至可以危及患者的生命，因此对于较复杂的宫腔镜手术，应辅助术中B超监测。

［1］ 胡玉泉．绝经后取宫内节育器83例临床分析［J］．中华妇产科杂志，1995，30(8):500．

［2］ 唐良萏，刘淑文．宫内节育器的并发症及其防治［J］．中国实用妇科与产科杂志，2001，17(9):523-525．

［3］ 王 莉，刘中川．绝经后妇女取金属单环宫内节育器40例临床分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(9):547．

［4］ 夏恩兰，Felix Wong，李自新．妇科内镜学［M］．北京:人民出版社，2001．