虫类药治疗慢性咳嗽的机制及临床运用

易 娇，朱 佳

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.江苏省中医院，南京 210029)

慢性咳嗽是指咳嗽时间超过8周,各项体格检查及肺部影像学检查均为阴性，无明显肺部疾病征象的慢性病。临床上许多患者由于只有咳嗽的症状，其他各项辅助检查无异常，所以经常会出现误诊、漏诊，严重干扰了病人的正常生活、学习和工作。同时因诊断不清，反复进行各种检查以及反复使用各种抗生素，既造成了医疗资源的浪费又增加了患者的经济负担。中医对慢性咳嗽有“顽固性咳嗽、久咳、久嗽、内伤咳嗽”等多种不同的表述。在治疗慢性咳嗽方面具有丰富的临床经验及确切的临床疗效，其中应用蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物,从祛风解痉、逐瘀通络等方面入手,治疗慢性咳嗽获得了较好的临床疗效。

1 慢性咳嗽病因

引起慢性咳嗽的常见原因有:咳嗽变异型哮喘(CVA)，鼻后滴漏综合征(UACS)，胃食管反流(GER),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)。其他病因有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相关性咳嗽,感染后咳嗽(PIC)，误吸、结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、透析患者的咳嗽、环境/职业性咳嗽等。

2 虫类药治疗慢性咳嗽的药理作用

2.1 祛风解痉止咳 全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙均有祛风解痉的功效。现代药理研究表明：全蝎具有阻止气道口径缩小，缓解呼吸道痉挛的作用[1]。僵蚕具有抗过敏、抗感染、解痉镇咳的作用。地龙具有扩张支气管平滑肌的作用，并能拮抗组织胺及毛果芸香碱对支气管的收缩作用[2]。蝉蜕具有镇静、抗过敏、降低横纹肌紧张度、解除支气管痉挛、阻断交感神经节传导作用[3]。以上4种虫类药通过舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛、抗感染、抗过敏等作用，解除气道挛急，使肺管通利，从而达到止咳的目的。

2.2 祛痰逐瘀通络 全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙既有祛风解痉，又有祛痰逐瘀之功。现代药理研究表明：僵蚕含槲皮素、山萘酚，而槲皮素具有较好的祛痰止咳作用，并有一定的平喘作用[4]。全蝎提取液能减轻血栓重量,使部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)明显延长,抗凝血酶Ⅲ活性和纤溶酶原含量明显降低[5]。僵蚕水提液体内外实验表明注射僵蚕液的模型动物的APTT、PT、凝血酶时间(TT)均有延长[6]。地龙煎剂能抑制红细胞聚集，降低血浆凝血因子含量，降低各切变率下的全血黏度，改善红细胞的变形能力[2]。近年来，应用抗凝药治疗小儿CVA得到了临床验证。有人在对僵蚕提取液和肝素抗凝机制的比较时发现，僵蚕较肝素有更强的临床应用价值[6]，从而为虫类药治疗慢性咳嗽提供了可靠的依据。

2.3 增强免疫力 全蝎可促进巨噬细胞吞噬功能,促进淋巴细胞转化成淋巴母细胞[7]。地龙能显著地提高巨噬细胞活化率，提高吞噬细胞的能力，明显地增强巨噬细胞的免疫活性[2]。僵蚕含有的蛋白质有刺激肾上腺皮质的作用,能增强机体防御能力和调节功能[8]。虫类药通过增强机体免疫作用，从而提高机体的抗邪能力。

3 虫类药治疗慢性咳嗽的临床运用

3.1 咳嗽变异性哮喘(CAV) 常表现为剧烈咳嗽，以阵发性刺激性干咳为主，无明显喘息及呼吸困难，常在夜间或晨起发作，影响睡眠，冷空气、油烟刺激等可诱发或加剧，多呈季节性发作，伴气道高反应性。CVA相当于中医学的“风咳”范畴,晁恩祥[9]教授依据“风善行而数变”“风为百病之长”“风盛则动”“风盛则痒”“风盛挛急”等理论，提出以风咳诊治的思路，并确立“风邪伏肺”这一证型，治则为疏风宣肺，缓急解痉，止咳利咽。宋先仁等[10]根据风咳的特点，以咽痒咳嗽为主症，咳嗽多为阵发性呛咳，可持续数月，常因受风或油烟刺激加重，常采用疏风清肺法治疗。庞志勇等[11]认为本病临床辨治，多为风痰为患，治疗当以祛风化痰、宣肺降逆以止咳，方用定喘汤加减，药用白果、炙麻黄、苏子、杏仁、款冬花、射干、娱蛤、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷、金银花、生甘草等。赵丽等[12]认为虫类药有入络搜风的功效，在治疗咳嗽变异性哮喘的处方中加用具有轻清灵动之性的虫类药僵蚕、蝉蜕、地龙等，可入络搜剔，使肺络通畅而达到改善气道血流的作用。杨春艳等[13]认为，治疗CVA要抓住风邪恋肺为病机之关键,治疗时强调在方药中酌加虫蚁搜风之品，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。李红[14]采用全蝎、僵蚕、地龙、蝉蜕等虫类药为主治疗CVA 42例，治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率65.0%。刘俐[15]用自拟解痉镇咳固本方治疗小儿咳嗽变异性哮喘30例，总有效率比较治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义。

3.2 鼻后滴漏综合征(UACS) 现代医学认为，本病有鼻源性、咽(喉)源性等多种疾病引起，但临床特征除了咳嗽、咳痰症外，常会有鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后黏液附着感等共性症状[16]。邵长荣诊治鼻源性咳嗽辨证有表卫不固、风邪袭肺，治以祛风开窍，药用黄荆子、射干、蝉蜕、辛夷、苍耳子、胡颓叶、麻黄根、炙紫菀、黄芩、路路通、炙款冬花、细辛等，在临床上取得明显疗效[17]。史锁芳[18]认为抓住风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的发展机制，采用疏风宣肺、化痰利咽之法，方选荆芥、辛夷祛风通窍，桔梗、射干祛痰利咽,4味同用祛风通窍、祛痰利咽，鼻咽同治，共为君药。僵蚕辛寒祛风化痰、利咽散结，牛蒡子辛苦，祛风解毒、利咽消肿，二药同用，加强祛风利咽散结之功。郑葆红等[19]认为此证属风燥外感或内伤，热毒壅积，邪热伤阴，阴虚内热，加之病久不愈，心情不畅，长期郁积，最终致气机失畅，形成有形之痰或瘀而病成。治疗上应在养阴生津、润燥清热的基础上，配合理气行滞解郁、活血化瘀、搜风通络化痰之品，拟方加味会厌逐瘀汤，在缩短病程，巩固疗效方面均具有显著的功效。

3.3 胃食管反流(GER) 典型表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等,部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。胃食管反流性咳嗽属中医学呕逆咳嗽范畴，胃为水谷之海，以降为和，胃气上逆则嗳气吞酸，胃酸刺激气道，日久肺失清肃，肺气随之上逆，气道挛急，则见咳嗽。周福生认为本病病机除脾虚肺胃上逆外，临床也有胆胃郁热、痰湿内阻、寒湿困脾、气滞血瘀、肝气犯胃等诸种证型，若兼血瘀则用当归尾、地龙、全蝎等辛散之，在临床取得良好疗效[20]。

3.4 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 主要症状为慢性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。范伏元提出“嗜酸性支气管炎”所致的咳嗽属风邪犯肺，气道挛急，治以疏风宣肺，缓急止咳，自拟疏风宣肺汤(荆芥、蝉蜕、桔梗、紫菀、百部、前胡、橘红、忍冬藤、蓝布正、杏仁、茯苓、薄荷、贝母、枳壳、甘草等)[21]。何梦璋等[22]应用咳喘定口服液，治疗该病患者13例，总有效率为92.3%，高于对照组的84.6%。

4 中西医结合治疗慢性咳嗽

传统中医学认为肺为娇脏，刘友章提出咳嗽的基本病机是肺失宣降，肺气壅滞，无论是外邪或其他脏腑有病，都可能累及肺脏，使其宣降功能失调，气机壅滞，临床上表现为咳嗽，肺气上逆，且风性挛急，其特点是多引起气道挛急，相当于现代医学的支气管痉挛改变[23]。在治疗咳嗽方面，中医有着丰富的经验，而西医的影像学检查、实验室检查等诊断流程也为查找慢性咳嗽的病因提供导向，中西医结合治疗使慢性咳嗽愈后而不复发。陈淑婉[24]运用中西医结合治疗慢性咳嗽,发现观察组(西药基础上+中医辨证论治)总有效率95.0%，对照组(单纯西药组)总有效率76.7%。吴眉等[25]临床观察全虫方加阿斯美的方案比单独使用阿斯美治疗的总有效率高，且差异有统计学意义。孙靖峰[26]研究表明芪蝉止咳汤加复方磷酸可待因组、单用芪蝉止咳汤组总有效率与单用复方磷酸可待因组比较差异有统计学意义。

5 结语

慢性咳嗽属于中医咳嗽范畴，多因外感邪气失治误治，久治不愈，邪气留恋，或因素体正气不足，复感外邪正气无以逐邪外出致病。风、痰、瘀为慢性咳嗽之主要病理因素，治疗当以其为重。虫类药通过缓解支气管痉挛、抗过敏、扩张支气管、抗凝、抗血栓、促纤溶、促进淋巴细胞转化等作用，以解除气道挛急，通利气道，提高机体免疫力，从而达到止咳平喘的目的。近年来，随着虫类药在慢性咳嗽中的应用对临床疗效的提高，越来越多的医家对虫类药的研究给予更多的重视。近代药理研究也取得了可喜成果，临证应用有了新拓展，但是目前研究多停留在专家经验总结、临床症状观察、单药药理作用等方面，而虫类药物对慢性咳嗽干预机制的实验研究刚刚起步，仍需进行深入研究，在动物试验和临床中进一步探索虫类药物的药理作用机制和配伍规律，为其在临床合理的应用提供科学依据。

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