重症社区获得性肺炎中西医研究进展

林 浩，奚肇庆

(南京中医药大学，南京 210029)

社区获得性肺炎(CAP)是一种常见和严重的疾病。美国的流行病学调查显示,每年大约有400万的肺部感染患者,其中20%～60%需要住院治疗，有约10%～22%是重症肺炎需要入住ICU，且最终的病死率也较高，达到11%～56%。因此，重症CAP的诊治一直是中西医临床研究中极为重视和努力研究的重要课题。

1 现代医学研究

1.1 诊断标准 CAP是指在社区获得的急性的肺实质的感染,其中社区指的是在症状开始之前2周的非住院或是长期家庭护理。诊断重症CAP需要包括临床表现、影像学评价和微生物学检测。目前被广泛认可的是2007年由美国传染病协会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)联合提出的诊断标准,分为主要标准和次要标准。主要标准包括合并感染性休克或是需要机械通气。次要标准要包含下面的3项及以上：1)呼吸频率≥30次/min；2)PaO2/FiO2≤250；3)多叶的浸润影；4)意识障碍；5)血BUN≥20 mg/dL；6)白细胞减少症(WBC<4 000/mm3)；7)血小板减少症(plt<100 000/mm3)；8)低体温(中心温度<36 ℃)；9)低血压需要冲击性的液体复苏治疗[1]。

1.2 易感因素 研究表明，CAP的易感因素包括:意识障碍、吸烟、嗜酒、低氧血症、酸中毒、吸入毒气、肺水肿、尿毒症、营养不良、免疫抑制、老年、结构性肺病、纤毛功能不良、吞咽困难、病毒性呼吸道感染、肺恶性肿瘤、支气管梗阻、药物相关性因素(如质子泵抑制剂、抗精神药物、吸入激素)等[2]。菌种的差异也造成致病菌的毒力不同，如有文献[3]报道了一群社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎的患者,因其MRSA含有杀白细胞素(Panton-Valentine leukocidin),故病死率很高，而且集中在年轻人。

新的研究也显示，宿主因素在疾病过程中也占有重要的地位。研究[4]发现,在H1N1/09病毒流行时，那些进展到肺炎等严重情况需住院治疗的患者中，大部分都有IFITM3(interferon inducible transmembrane protein family members)基因缺少的情况，而进一步体外研究表明，正是这种基因缺失导致了宿主对病毒的易感性增加。

大约有百种以上的微生物会导致肺炎，其中包括细菌、病毒、真菌和寄生虫，但是常见的约10种。重症社区获得性肺炎的常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血菌、黏膜炎莫拉菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科(包括大肠杆菌、克雷伯菌等)、铜绿假单胞菌、病毒(包括流感、副流感、呼吸道合体细胞病毒、冠状病毒、人类偏肺病毒、腺病毒)、真菌。重症社区获得性肺炎患者中肺炎链球菌是最常分离到的病原，但是金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌等和一些特殊的患者类型有关：如金黄色葡萄球菌常发生在流感感染后；铜绿假单胞菌通常出现在那些先前接受过抗菌药物治疗过的患者，或者是本身有结构性肺病(如囊性纤维化或是支气管扩张)的患者，或是运用皮质内固醇类药物慢性治疗的患者。军团菌，临床发现有增多趋势，但一般也要依赖当地的流行病学的暴露。非典型病原体，如支原体和衣原体，在重症社区获得性肺炎中不常见。而根据当地的流行病学的资料，还有一些更少见的病原体，如结核分枝杆菌、伯内特考克斯体(Q热)、土拉热弗朗西丝菌(野兔病)、地方性真菌(如组织胞浆菌，球孢菌属，芽生菌属)。

1.3 病情评估 关于CAP严重程度的评分系统种类很多，如PSI等。其中CURB-65简便易行，它有5个指标，包括：年龄≥65岁；意识障碍；BUN>19 mg/dL；呼吸频率≥30次/min；收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg。达到以上一条的记1分，2分以上的就要门诊或住院治疗，4～5分的就要入住ICU。还有一些非特异性的评分系统,如APACHEII或SAPS等，这些评分被广泛运用并被确认能够预测病死率，并能够用于医院间的横向比较。

1.4 治疗研究 重症CAP的治疗主要分为两部分，首先是抗微生物的治疗,其次是辅助及支持治疗。

1.4.1 抗微生物治疗 入院早期为经验性的抗菌疗法。重症CAP患者一经入院，需尽快的给予经验性的抗感染治疗,IDSA/ATS推荐的重症CAP的经验性抗感染治疗方案为β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类或喹诺酮类；若青霉素过敏，推荐为喹诺酮类联合氨曲南；若有假单胞菌的危险因素,推荐抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素(如头孢头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦等)联合抗假单胞菌的氟喹诺酮或氨基葡糖苷类抗生素。早期联合大环内酯类药物，基于对此类药物在免疫调节方面的影响的研究，研究发现此类药物能够降低白细胞的黏附能力，抑制炎症因子产生，从而减少炎症应答[1]。

若流感季节，考虑到流感病毒的感染，并结合临床表现，可以早期予以神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)的治疗。在发现临床征象的48 h之内给药，被证明具有疗效[5]。 及时把经验治疗转向为以病原体为导向的目标治疗，运用窄谱性的抗生素，可以防止抗生素耐药性的增长，并降低医疗费用。所以,许多指南要求对每个重症CAP的患者，及早行生物学的检查，这些检查包括:血培养，针对肺炎链球菌和军团菌的尿抗原的检测，痰培养(包括咳出的，气管内吸引的，支气管镜吸引的)。而快速的痰革兰染色是非常有用的方法,它能快速有效的帮助改变经验治疗方向。半定量的痰培养相比痰培养对区别定值和致病有帮助，而如果培养出念珠菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌，通常认为不是单一导致肺炎的原因，不需要处理。对于重症的CAP，在流感季节，要常规行呼吸道病毒的检测,许多的分子技术可以提供多种呼吸道病毒的同时检测。

临床通常会有部分患者经过以上的治疗无效，这种现象往往提示了该患者的相对的高病死率。治疗无效具体体现在：1)肺炎的进展及临床表现的恶化，72 h内很快进展为呼吸衰竭，需要机械通气治疗，并可能合并感染性休克，而72 h后的临床恶化主要体现在并发症的出现或二次感染；2)肺炎的持续存在，无法达到临床稳定。治疗无效时通常需进一步检查，如胸部CT，胸穿，气管镜等，再次评估病情，并调整治疗方案，还需考虑脓胸及医源性感染的可能。总之，在诊断及检查结果未定时要加强抗感染的治疗，包括抗菌的广度和深度。

对于重症CAP抗感染治疗疗程,强调基于患者本身、微生物学检查及临床反应进行个体化调整。目前认为，对于金黄色葡萄球菌、军团菌、真菌等感染引起的重症CAP,需要延长疗程。对于合并坏死性肺炎、脓胸、肺脓肿，或是合并肺外的感染(如菌血症、脑膜炎、心内膜炎)，需要延长疗程。

1.4.2 激素的治疗仍存在争议 目前认为,激素使用并没有益处，特别是病毒导致的重症CAP中，要避免使用大剂量激素治疗。而如果病人正在使用激素用于治疗哮喘或慢性阻塞性肺病，可以继续静脉使用等量的激素。当然，在抗感染性休克中，如果已经予以充分液体复苏并使用了升压药物，血压仍不能维持，可以使用小剂量静脉注射类固醇。

1.4.3 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理 重症CAP常诱发ARDS，此时的机械通气的策略是小潮气量和适当的PEEP以维持肺泡张力。近期的研究又表明，对于重症的ARDS患者，相比常规通气，俯卧位通气能降低病死率[6]。而对于那些更严重的ARDS,体外膜式氧合(ECMO)可能是新的选择。有些研究提示，如原发病为H1N1/09的患者，ECMO可以降低重症CAP导致的严重ARDS的病死率。

1.4.4 出现重症感染及感染性休克的处理 当患者出现严重败血症或感染性休克,可以根据最新的感染性休克的指南进行处理。其中，早期目标导向治疗的液体复苏，以及为达到全身氧输送和氧需求之间的平衡战略目标为导向的操作心脏的前负荷、后负荷及心肌收缩力， 已经证实能提高生存率[7-8]。

2 中医研究

2.1 病因病机

2.1.1 历史沿革 对于重症CAP的认识和治疗，古代文献中并无明确的相应记载，但《黄帝内经》《伤寒论》及《温热论》等记载了大量相似的病例。《黄帝内经》中曾有论述：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而温病学说在《伤寒论》的基础上发展补充了《伤寒论》的不足。病因主要责之于两个方面：一为正气不足，一为毒邪内犯。禀赋不足、起居失调、饮食不节、烟酒过度、疲劳体倦、情志刺激、体弱多病等，都可造成机体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡，复感创伤、感染、大手术等因素使热、毒、湿内犯机体，正虚邪实，气机逆乱，甚或阴阳离决而发此病。可见本病以正虚为本，标实与本虚并见。本虚指气阴两虚、阴竭阳脱，是脓毒症的病机之本；标实为湿热疲毒等,毒邪内蕴是重症CAP的重要发病基础[9]。

2.1.2 现代研究 魏葆琳[10]将重症肺炎分为4型：邪热壅肺、腑气不通型，湿热内蕴、胃肠积滞型，脾胃气虚，中气下陷型，热盛津伤，燥结阴亏型。张弘[11]将重症肺炎分为5型:邪热壅肺型，腑结肺痹型，痰热阻肺型，气阴两虚型，正衰欲脱型。王海峰等[12]将本病分为4型：痰热壅盛证，阴竭阳脱证，肺热腑实证，热入心包证。谭邦华[13]分3期探讨重症肺炎：极期痰热壅肺证，邪热内陷心包证；中期以脾胃不和、肝脾不调证为主；消散期以痰热瘀血逐渐消退，余热未清，正虚邪恋，肺胃阴伤为主。李天星等[14]认为小儿肺炎证型除常见证型外，临床上亦常见湿热闭肺、痰湿闭肺、肺胃壅热、气虚血瘀等证型，又以风热闭肺证、痰热闭肺证等为小儿重症肺炎常见证型。重症肺炎病情变化迅速，或多病相兼，或病邪兼挟，或邪盛正衰，出现主次症候混杂多变，给临床辨证带来一定困难。王海峰等[15]通过文献研究本病的中医证素规律，总结出重症肺炎的病理因素以热盛为主，其次可见阴虚和亡阳。重症肺炎多因脏腑虚弱，宿患旧疾，兼之痰浊内蕴，遇外感风温或温热邪毒，易于传变入里，热毒内攻，外邪、热毒、痰浊相互搏结，以致痰热壅盛，阻遏肺气而发病。

还有学者将伤寒理论与温病学说相结合来研究重症CAP,认为初期表现为太阳病、卫分证，以非特异性临床症候群为特点；进展期主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，此期正邪交争，邪盛正衰，是治疗及抢救的关键时刻。感染性休克、MODS主要表现为三阴病，太阴病突出了胃肠功能的障碍，少阴病突出了循环系统、肾脏功能的障碍，厥阴病突出了肝功能的障碍等，从而提出六经辨证是感染性休克辨证论治的基本辨证体系，卫气营血辨证是六经辨证的补充和发展。因此，目前对重症CAP的中医治疗多以伤寒、温病为基础,以六经辨证、卫气营血辨证为基本辨证体系。

2.2 辨证论治 现代中医治疗重症CAP多为在西医常规治疗的基础上辨证施治。刘卫静等[16]在西医治疗的基础之上，将重症CAP辨证为3型治疗：1)毒热壅肺型，治宜清热解毒，宣肺平喘。予麻杏石甘汤加减。2)气营两燔型，治宜清气凉营，清心开窍。予清营汤加减。3)毒热内陷型，治宜清热解毒，益气固脱。予参附汤加减。共治疗47例，治疗后较对照组在症状的改善、评估指标的恢复及平均住院天数的减少等多方面均有明显改善(P<0.05)。陈嘉强[17]在治疗重症CAP时亦使用中西结合的治疗方法。在西医支持治疗的基础上，同样将此病辨证为3型治疗:1)气营两燔型，治以清营解毒，清心开窍。方药予以清营汤加减。2)痰热壅肺型，治以清肺涤痰平喘。方药予以千金苇茎汤加味。3)邪毒内陷型，治宜益气固脱，回阳救逆。方药予以参附汤加味。研究显示，在对症支持治疗的基础上采取中医辨证分型治疗重症CAP，总有效率83.7%，明显优于对照组(P<0.05)且无严重不良反应。童国强[18]于西医支持治疗基础上予分证论治本病。1)热毒壅肺，治以宣肺平喘、清热解毒，方选自拟麻杏石甘汤加减；2)气营两燔，治以清气凉营，予清营汤加减，重用水牛角等清热凉营之品；3)阴竭阳脱，治以回阳固脱、益气养阴，予生脉散合四逆汤加减。应用此方法共治疗重症肺炎66例，痊愈40例，显效16例，有效9例，无效1例，总有效率98.5%。杨吉荣[19]在充分抗感染治疗的基础上联合应用中医辨证治疗重症肺炎66例，取得满意效果。辨证论治：毒热壅肺(22例)治以清热解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石汤加减；气营两燔(20例)治以清气凉营，予清营汤加减；毒热内陷(14例)治以清热解毒、益气固脱，予自拟方加减(金银花20 g，党参、生地黄、青蒿、郁金各15 g，山茱萸10 g，肉桂5 g，黄连6 g，黄芪40 g)；阴竭阳脱(10例)治以益气养阴、回阳固脱，予生脉散合四逆汤加减。共治疗66例,痊愈38例，显效16例，有效10例，无效2例，总有效率96.6%。杨丽果[20]在常规西医治疗基础上加用清热解毒药物如金银花、连翘、大青叶等及止咳化痰药如贝母、紫苑、款冬花、杏仁等辨证施治，应用中西医结合方法治疗小儿重症肺炎60例，治疗组23例治愈，6例好转，1例无效，总有效率为97%。

2.3 单方验方 范铁兵等[21]总结杨志旭临床经验，认为气虚痰阻是重症肺炎的主要病机，提出托补兼施、益气排痰的治法治疗本病。于西医治疗的基础之上，加用自拟方“托补排痰汤”(生黄芪、黄芩、丹参、竹茹、生地黄、白术、金银花、瓜蒌、蒲公英)，并强调辨证论治，治疗过程中遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，痰量较多时以托毒排痰为主，痰量较少时以补益阳气为主，二者相辅相成。此方此法长期应用于临床，取得较好疗效。

由此可见，中医辨证分型结合西医治疗重症CAP,与单纯西医治疗比较，可显著改善患者症状、体征及各项观察指标，提高疗效，缩短住院时间，减轻患者经济负担，节约社会资源。

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