肠球菌的临床感染与耐药性分析

邹安庆 吴 庆 陈栎江 徐春泉

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

·临床与药物·

肠球菌的临床感染与耐药性分析

邹安庆 吴 庆 陈栎江 徐春泉

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

目的了解临床分离肠球菌的分布特点及耐药特性，为临床治疗提供参考。方法统计2304株肠球菌的耐药情况，采用K－B琼脂扩散法进行抗菌药物敏感性试验。结果2304株肠球菌中以尿液标本所占比例最高（37.3%），菌种分布以粪肠球菌为主（占33.6%）。不同菌种在不同来源标本中的分布比例存在差异。肠球菌对大部分临床常用抗菌药物表现为高度耐药，并且屎肠球菌、鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌的耐药谱与粪肠球菌的耐药谱存在明显差异：粪肠球菌对喹诺酮类抗菌药物和β－内酰胺类抗菌药物的耐药率明显低于其它三种肠球菌，而对奎奴普丁／达福普汀和四环素的耐药率明显高于其它三种肠球菌（P＜0.05）。并且分离到耐万古霉素的肠球菌（VRE）96株（占4.2%）。结论临床上肠球菌感染仍以粪肠球菌为主，屎肠球菌的检出率已接近粪肠球菌。肠球菌可引起临床各类感染，呈多重耐药趋势。

肠球菌；多重耐药；万古霉素耐药肠球菌

肠球菌是一种条件致病菌，可引起尿路感染、菌血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等多种感染症［1］。近几十年来，肠球菌耐药性的发展非常迅速，耐药率有上升的趋势［2］，且表现为多重耐药。为了更好地了解肠球菌耐药性并做出准确的诊断，本文通过分离和鉴定住院患者不同标本来源的肠球菌，以评价肠球菌临床感染的特点，并通过药物敏感试验解释肠球菌的耐药状况，以指导临床用药。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 选择2010年10月～2012年9月从浙江省温州医学院附属第一医院各科住院患者送检的痰、尿、粪便、脓液、胆汁等标本中分离的肠球菌2304株；其中来源于尿液标本860株，肠道菌群失调患者的粪便标本434株，痰液标本391株，胆汁标本240株，脓液标本177株，其他部位标本202株。药敏试验质控菌株为粪肠球菌（ATCC29212），购自卫生部临床检验中心。

1.1.2 试剂 （1）哥伦比亚琼脂干粉，M－H琼脂干粉，替考拉宁（TEC，30ug）药敏纸片：购自英国Oxiod公司；（2）细菌鉴定的GP卡和药物敏感试验的GP－67卡：购自法国生物梅里埃公司；（3）自配培养基和试剂：均为本实验室配制，革兰染液（包括结晶紫、卢戈碘液、95%酒精、稀释石碳酸复红），血平板，M－H琼脂平板。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离及鉴定 患者送检的痰、尿、粪便、脓液等标本接种于血平板，经37℃培养24小时，挑选灰白色可疑菌落，经革兰染色和触酶试验证实后，转种于血平板进行分纯，纯化后的细菌采用GP卡经VITEK 2－compact微生物分析仪鉴定。

1.2.2 药物敏感试验

1.2.2.1 VITEK 2－compact测定 通过GP－67卡直接检测细菌对各种抗生素的敏感性。挑取白色菌落于含无菌生理盐水的玻璃管中，在VITEK比浊仪上调菌液浓度至0.5麦氏浊度，取0.28mL的菌液加入至3.0mL的生理盐水中，充入GP－67卡内，然后将GP－67卡放入VITEK 2－compact微生物分析仪，进行读卡得到各种抗菌药物的敏感度。

1.2.2.2 采用K－B琼脂扩散法检测部分抗菌药物的耐药性。K－B琼脂扩散法方法原理：把含有抗生素的纸片贴在已接种试验细菌的琼脂平板上，通过纸片中抗生素的弥散作用形成相应的浓度梯度，试验细菌的生长在距离纸片一定范围内受到抑制，抑菌环直径与细菌对抗生素的敏感性相关。

1.2.3 统计学处理 统计学处理中耐药率的比较采用软件SPSS11.5进行χ2检验。

2 结 果

2.1 标本来源及菌种分布 各类标本共分离到2304株肠球菌，其中尿液标本中所占的比例最高，占37.3%（860／2304），其余依次为粪便（18.8%）、痰液（17.0%）、胆汁（10.4%）和脓液（7.7%）；菌种分布以粪肠球菌为主，占33.6%（774／2304），不同菌种在不同来源标本中的分布比例存在差异，粪肠球菌和屎肠球菌主要来自于尿液，而鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌主要来自于菌群失调患者的粪便标本。详见表1。

2.2 药敏结果 肠球菌对大部分临床常用抗菌药物表现为高度耐药，并且屎肠球菌、鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌的耐药谱与粪肠球菌的耐药谱存在较大差异：粪肠球菌对喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）和β－内酰胺类（青霉素、氨苄西林）的耐药率明显低于其它三种肠球菌，而对奎奴普丁／达福普汀和四环素的耐药率明显高于其它三种肠球菌，差异有统计学意义（P＜0.05）。并且分离到耐万古霉素的肠球菌（VRE）96株，占4.2%。详见表2。

表2 2304株肠球菌药敏试验结果

3 讨 论

肠球菌属细菌分类上属链球菌科，为需氧及兼性厌氧菌，能在高盐（6.5%）、高碱（pH 9.6）的环境下及40%的胆汁培养基上生存，是存在于人类和温血脊椎动物肠道的正常菌群。从蟑螂到人类的肠道中均可分离出肠球菌［3］。既往研究认为肠球菌是对人类无害的共栖菌，但近年来由于广谱抗菌药物的大量使用，肠球菌作为条件致病菌所致的感染率持续升高，尤其对于那些有严重基础疾病、机体免疫力低下的患者，容易侵入体内或易位，导致局部或全身感染［4］。由于肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，对几乎所有临床常用的抗菌药能够产生获得性耐药，已成为多重耐药的重要条件致病菌和医院感染的常见病原菌，由其引起的感染呈逐年上升趋势，且对多种抗菌药物包括高剂量的氨基糖苷类抗生素的耐药性也逐步升高，尤其万古霉素耐药肠球菌（VRE）的出现已引起广泛重视。

本文从2010年10月～2012年9月本院住院患者中分离的临床标本中肠球菌的分布以泌尿道标本的分离率最高，占37.3%；其他依次是肠道菌群失调患者的粪便标本（18.8%）、痰液标本（17.0%）、胆汁标本（10.4%）、脓液标本（7.7%）；其他来源的标本占8.8%，这与国内文献［5－6］报道存在一定的区别。

除了菌株的标本来源分布有明显的不同外，菌种分布也明显发生了变化。菌种分布以粪肠球菌为主占33.6%，其次为屎肠球菌占30.8%，鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌分别占15.2%和20.4%，与以往的国内外报道［7－8］有较大差异，并且不同菌种在不同来源标本中的分布比例也存在差异。粪肠球菌和屎肠球菌从尿液标本中分离率是最高的，而鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌最主要来自于肠道菌群失调患者的粪便标本。屎肠球菌分离自肠道菌群失调患者的粪便标本所占的比例也是非常大的，在所有来源标本中占第2位，仅次于尿液标本，而粪肠球菌分离自肠道菌群失调患者的粪便标本所占的比例很小（＜5%），造成这个现象的原因可能与医源性和食物源性抗菌药物的大量使用有关。

表2可知，肠球菌对大部分临床常用抗菌药物表现为高度耐药，并且屎肠球菌、鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌的耐药谱与粪肠球菌的耐药谱存在一定的不同：粪肠球菌对喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）和β－内酰胺类（青霉素、氨苄西林）的耐药率明显低于其它三种肠球菌，而对奎奴普丁／达福普汀和四环素的耐药率明显高于其它三种肠球菌，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，实验室对肠球菌鉴定必须明确到菌种，以便指导临床合理用药。呋喃妥因对各种肠球菌的耐药率都低于20.0%，尤其对粪肠球菌对耐药率为0.0%，所以对肠球菌引起的泌尿道感染，临床上可以选用呋喃妥因进行治疗。糖肽类的万古霉素和替考拉宁耐药率都在8%以下，仍为治疗肠球菌感染最有效的药物。但是，由于肠球菌对万古霉素耐药性的快速上升，给治疗带来很大困难，故选用万古霉素或替考拉宁治疗肠球菌时应慎重，一般应作为肠球菌重症感染或无其他敏感药物菌株感染时的治疗药物，以免诱发耐药菌株的流行。对于近几年才上市的新药奎奴普丁／达福普汀和利奈唑胺对肠球菌都具有比较低的耐药率（除了奎奴普丁／达福普汀对粪肠球菌的耐药率高达约89.3%），对于耐万古霉素的肠球菌可以根据体外药物敏感试验结果使用奎奴普丁／达福普汀和利奈唑胺治疗VRE，以防止VRE菌株的扩散。

肠球菌对多种抗菌药物的耐药可单独存在，也可在同一菌株中表现出对两种以上的分子结构之间没有相互关联的抗菌药物耐药即多重耐药。肠球菌耐药机制包括由染色体基因决定的固有耐药和由染色体外的遗传单位如质粒、转座噬菌体、转座因子等携带DNA片段导致的获得性耐药和耐受性。

由于肠球菌对抗菌药物的耐药机制非常复杂，其本身具有很强大的天然耐药性，几乎所有的肠球菌都对头孢菌素、克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类（高水平除外）抗菌药物天然耐药［9］。目前，针对治疗肠球菌感染的抗菌药物选择范围非常有限。临床医生必须严格遵循药物敏感试验结果合理选择抗菌药物，以有效治疗感染，减少或延缓肠球菌耐药菌株的产生与传播。

［1］申正义，田德英．医院感染病学．北京：中国医药科技出版社，2007：1223

［2］Wenzel R P．Prevention and control of nosocomial infections．3rded Baltimore：Williams and Wilkins．1997，339

［3］Jett B D，Huycke M M，Gilmore M S．Virulence of enterococci．Clin Microbiol Rev，1994，7：462

［4］周铁丽，郑佳音，王忠永，等．282株肠球菌的分布及耐药性分析．浙江预防医学，2004，16（12）：10

［5］郑颖．123株肠球菌的临床分布和耐药特征分析．中国实用医药，2008，3（10），79

［6］陈瑜，严建平，吕火祥．肠球菌的分离率及耐药性分析．浙江医学，2007，29（5）：458

［7］张智群，周惠平．311株肠球菌所致医院感染与耐药性分析．中华医院感染学杂志，2000，10（4）；257

［8］Facklam R R，Sahm D F．Enteroeoecus．Manual of Clinical Microbiology．6th ed．washington D C，ASM press，1995，308

［9］罗润齐，叶晓光，王若伦．粪肠球菌耐药谱5年动态观察与分析．广州医药，2008，39（2）：46