VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术治疗大粗隆压疮的研究

苏振国++邱悦++张长丹

【摘要】 目的：通过比较封闭式负压引流技术（VSD）联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术治疗股骨大粗隆压疮与单独使用VSD治疗的效果，探讨VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术在股骨大粗隆压疮治疗中的优越性。方法：选择2010年3月-2013年12月本院治疗的53例股骨大粗隆压疮患者，其中，28例采用VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术（联合组），25例创面采用常规VSD治疗（常规组）。随访3～6个月，对比两种治疗方法在伤口愈合率、住院天数、住院总费用及患者满意度方面的差异。结果：两组伤口愈合率比较差异无统计学意义（P>0.05）；联合组的住院时间及住院总费用均明显少于常规组，患者满意度明显高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术治疗股骨大粗隆压疮，与单独使用VSD治疗比较，具有缩短住院时间、降低住院费用及提高患者满意度的优越性。

【关键词】 封闭式负压引流技术； 阔筋膜张肌肌皮瓣修补术； 压疮； 临床疗效

Research of Combined Treatment of Vacuum Sealing Drainage and Tensor Fascia Lata Myocutaneous Flap Transferring on Pressure Ulcers of Trochanteric Osteotomy/SU Zhen-guo，QIU Yue，ZHANG Chang-dan.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：028-031

【Abstract】 Objective： To explore the superiority of combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring in the treatment of pressure ulcers of trochanteric osteotomy， compared with the VSD-only treatment. Method： A retrospective analysis was performed with 28 cases with combined treatment of vacuum sealing drainage and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring （the combined group） and 25 cases with VSD-only treatment （the routine group） from March 2010 to December 2013. All cases were followed up for 3 to 6 months， and the wound healing rate， length of stay， total treatment cost and satisfaction were compared between the two groups. Result： There was no statistically significant difference between the two groupswound healing rate（P>0.05）. The length of stay and the total cost of treatment of the combined group were significantly lower than the routine group， patients satisfaction was significantly higher than the routine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the VSD-only treatment， combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring on pressure ulcers of trochanteric osteotomy has the advantages of short length of stay， low cost， and high patient satisfaction.

【Key words】 Vacuum sealing drainage； Tensor fascia lata myocutaneous flap transferring； Pressure ulcers； Clinical effectiveness

First-authors address：The Haizhu District First People's Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510220，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.009

股骨大粗隆压疮是长期卧床的老龄患者最常见的并发症之一。因其局部营养条件差、易继发感染、入院时已为深度创面等原因，使创面一期修复较为困难。经过几年的临床应用和积极发展，封闭式负压引流技术（VSD）已成为外科多种创面的标准治疗模式[1-3]。其治疗压疮的优势得到认可，目前在压疮治疗上广泛应用[4]。但其存在伤口痊愈时间长、住院费用高的不足之处。针对VSD的不足之处，笔者应用VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术的治疗方法治疗股骨大粗隆Ⅲ、Ⅳ期压疮，效果满意。本科于2010年3月-2013年12月VSD联合阔筋膜张肌皮瓣修补转移术治疗28例股骨大粗隆压疮，并与常规VSD治疗的25例股骨大粗隆压疮进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月-2013年12月本院共收治53例股骨大粗隆Ⅲ、Ⅳ期压疮患者。按随机数字表法将患者分为联合组及常规组，分别采用VSD联合阔筋膜张肌皮瓣修补转移术治疗及常规VSD治疗。联合组28例患者，年龄60～84岁；对照组25例患者，年龄62～88岁。所有患者中合并基础疾病有高血压42例，糖尿病32例。创面面积最小5 cm×6 cm，最大8 cm×10 cm。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 联合组 采用VSD联合阔筋膜张肌皮瓣修补转移术治疗：（1）患者入院后完善术前检查，做好术前准备，抗感染、营养支持治疗，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆压疮清创术；术中彻底清除坏死组织及脓性组织，敞开所有死腔；创面以生理盐水、H2O2、聚维酮冲洗后，进行VSD治疗，按创面形态修剪VSD材料（武汉维斯第），将材料充填到创面中，适当固定，引流管自创面引出，用半透膜封闭创面，连接负压源，负压维持在125 mm Hg。7～14 d后创面情况好转，达到二期手术标准（判断标准：创面坏死组织消失，水肿消退；肉芽组织新鲜，表面呈颗粒状，触之易出血），则进行阔筋膜张肌肌皮瓣修补术。（2）手术方式：患者在硬膜外麻醉下，取侧卧位，常规消毒铺巾。清除创面皮缘不新鲜及瘢痕化组织，以刮匙搔刮创面，将创面表面水肿肉芽组织清除；若创面深达骨面甚至侵及骨质，以骨刀将坏死骨组织清除，以生理盐水、H2O2、聚维酮冲洗干净，以保证提供阔筋膜张肌肌皮瓣转移生长的良好基底。（3）皮瓣设计：在髂前上棘下方8 cm处作出标示，该处为阔筋膜张肌肌皮瓣的血管蒂位置，也是皮瓣的旋转中心，以干纱块覆盖创面获取创面的大小、形状作为参考设计、绘出皮瓣形状，而皮瓣的旋转中心到皮瓣最远端的距离应大于至创面最远端2～3 cm为宜。在皮瓣前上方稍向内侧突出，整个阔筋膜张肌肌皮瓣形成双叶状，转移后能较好地修补供区上部创面。皮瓣的切取从皮瓣远端开始，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，掀起远端。在阔筋膜深面由远而进逆行分离皮瓣，该层次组织疏松，易于分离。肌皮瓣远侧腱膜与皮肤联系疏松，以1号线将肌皮瓣与皮下组织缝合固定，避免两者产生剪力，出现分离而影响肌皮瓣血运。沿肌皮瓣前缘寻找和分离阔筋膜张肌与股直肌间隙，在髂前上棘下8 cm处，为旋股外侧动脉横过该间隙进入肌肉深面，肌皮瓣的游离以旋转后能无张力地覆盖创面为度，不必常规暴露和游离血管蒂，以免误伤。切断皮瓣基部的皮肤和深筋膜可增加皮瓣旋转角度，但不需要切断基部肌肉，以减少出血。肌皮瓣切取后顺时针旋转约90°，转移覆盖全部创面，其中肌皮瓣远端修复大粗隆压疮创面，皮瓣近端内侧突出处修补供区上部三角形缺损。皮瓣与创面按层次缝合固定，放置皮瓣区及供区引流条。术后常规抗感染、营养支持治疗及处理基础疾病，加强伤口处理、翻身护理。

1.2.2 对照组 采用常规VSD治疗：患者入院后完善术前检查，作好术前准备，营养支持治疗，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆压疮清创术，术中清除坏死组织及脓性组织，全程进行VSD治疗，注意抗感染、营养支持及对症处理，后期创面接近愈合则结合换药治疗处理。

1.3 评价指标 对两组患者随访3～6个月，观察并记录患者伤口痊愈情况，以伤口愈合率作为疗效指标。伤口痊愈评价：创面完全愈合，上皮覆盖（皮瓣成活，手术伤口愈合）为痊愈；创面干净，渗出液减少，肉芽生长良好，创面日渐缩小（皮瓣有局部感染、坏死或皮瓣基底积液，愈合不良）为好转；创面无肉芽组织生长，创面亦无缩小（皮瓣坏死）为无效，愈合率=痊愈+好转。治疗结束后，向患者及家属发放调查问卷进行压疮治疗效果的满意度调查，并记录两组患者的住院天数及治疗总费用，以上述指标作为效益指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组出院时疗效的比较 出院时，联合组伤口愈合率分别为89.3%，常规组为92.0%，两组比较差异无统计学意义（ 字2=0.114，P=0.736），见表2。

2.2 两组效益指标比较 联合组住院时间、住院总费用均明显少于常规组，而患者满意度明显高于常规组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 压疮患者特点及大粗隆部位压疮特点 压疮是长期卧床患者，特别是老年、瘫痪、截瘫、骨折术后护理不当及脑外伤昏迷等患者，而此类患者多有合并高血压、糖尿病等基础疾病，长期的疾病过程伴有不同程度的营养不良。综合以上因素，压疮创面更新生长缓慢，甚至经久不愈[5-6]。股骨大粗隆部骨质突出，皮下组织薄弱，皮肤紧贴股骨粗隆部，缺乏脂肪组织保护，侧卧时，局部受压力、剪切力、摩擦力的联合作用，当外部压力超过4 KPa时，受压超过2 h，受压部位的组织血液循环出现障碍，组织营养缺乏，造成局部组织不可逆的损伤，故该部位容易发生压疮[7]。

3.2 VSD治疗股骨大粗隆的优势及存在问题 VSD是治疗难愈性创面的标准治疗模式，进入21世纪，该技术在各种创面的治疗上凸显了不可替代的优势，与传统的换药治疗技术相比，其带来了颠覆性的变化，治疗效果明显优于传统换药治疗[8]。应用VSD技术治疗压疮优点[9-11]：（1）有高效的引流作用，促进创面渗液的引流，促进部分坏死组织的排出，清除创面细菌，隔绝创面与外环境之间的感染机会，能减少抗生素的使用；（2）封闭式负压引流术在创面形成的负压，能迅速减轻水肿、降低血管通透性，增加创面供血供氧，促进创面的闭合生长；（3）治疗局部形成封闭状态，外界细菌难以进入创面，而负压使细菌减少进入血液循环；并提供创面湿性环境，促进创面组织生长；（4）大大减少临床医务人员换药的工作量。故VSD成为外科多种创面的标准治疗模式。VSD治疗股骨大粗隆压疮仍有存在的问题，虽然该治疗较传统换药治疗有显著优势，但总体治疗时间仍较长，总结原因有：（1）该类患者多数年老体弱合并有基础疾病，身体条件差，营养水平低下，自体的组织生长更新能力差；（2）压疮创面的生长有肉芽组织及表皮组织的生长，在有效治疗的前提下，创面的肉芽组织生长往往较表皮组织生长迅速，据临床观察，肉芽组织填充创面需要4～8周，而表皮组织生长至完全覆盖创面则需6～12周；（3）基于股骨大粗隆局部有关节活动，股骨大粗隆与创面形成的肉芽组织之间容易形成潜行间隙，如合并感染，往往引流不畅，难以愈合，导致病情迁延；（4）住院治疗时间长，导致医疗费用高，增加患者的经济负担。

3.3 阔筋膜张肌肌皮瓣的特点及其联合VSD治疗的优势 阔筋膜张肌位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹被包在阔筋膜的两层之间，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。其支配血管来自从股深动脉发出的旋股外侧动脉的升支，该血管蒂行程较恒定，并有足够的长度和粗度，常用于游离阔筋膜张肌肌皮瓣的血管蒂[12]。同时，阔筋膜张肌位置表浅、切取灵活、局部创伤小、转移方便、皮瓣切取后有臀肌等代偿、对功能影响不大，是临床常选用的肌皮瓣；又因该皮瓣血供好、面积大，可有效填塞较浅的褥疮和覆盖较大面积的组织缺损，移植后无血液循环障碍之忧，故阔筋膜张肌肌皮瓣常为修复较大的股骨大粗隆部压疮的首选皮瓣[13]。

股骨大粗隆压疮的患者入院后，首先采取压疮清创术并进行VSD治疗7～14 d，待创面组织达到手术条件，即予进行阔筋膜张肌肌皮瓣转移修补术。本研究结果显示，阔筋膜张肌肌皮瓣联合VSD治疗具有以下优点：（1）明显缩短病程：因短时间内进行手术治疗而封闭创面，与单独使用VSD治疗对比，大大减少等待创面自行生长愈合的时间，主动地联合干预治疗而缩短了病程；另外，减少患者卧床的营养消耗，也会有利于对基础疾病的整体控制；（2）减少医疗消费；（3）提高治疗满意度：由于病程的缩短，相应缩短了住院时间，加之治疗效果与常规VSD治疗效果相当，不仅提高患者及家属对治疗的满意度，且为患者家庭降低了治疗费用，带来较大的经济效益，同时提高了患者的生活质量。

综上所述，VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股骨大粗隆部压疮比单纯使用VSD治疗具有明显优势，能够明显缩短病程，节省住院费用，有良好的治疗效果。但本研究仍存在样本量较小的局限性，因此，其在临床上推广应用的价值，仍需进一步加大样本量研究加以证实。

参考文献

[1] Nakazawa T，Yasuhara H，Shigematsu K，et al.Smooth muscle cell migration induced by shear-loaded platelets and endothelial cells.Enhanced platelet-derived growth factor production by shearloaded platelets[J].Int Angiol，2000，19（2）：142-146.

[2] Scherer S S，Pietramaggiori G，Mathews J C，et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

[3]杨帆，白祥军.负压封闭引流（VSD）技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13（1）：82-85.

[4] Labanaris A P，Polykandriotis E，Horch R E.The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62（8）：1068-1075.

[5]周玉兰，刘雪梅.压疮的护理进展[J].中国医学创新，2013，10（11）：149-151.

[6]刘武夷，何爱咏，宁卫权.封闭式负压引流术（VSD）治疗IV期压疮疗效观察[J].中国现代手术学杂志，2012，16（5）：369-372.

[7]蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：16.

[8]黄秀容.不同疗法在压疮愈合治疗中的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（32）：78-80.

[9]刘宇非，陈慈玉，肖小玉.封闭式负压引流技术在Ⅲ～Ⅳ期压疮护理中的运用[J].临床医学工程，2010，17（3）：114-115.

[10]赵万秋，钱火红，张秀琼，等.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策[J].西南军医，2006，8（3）：68-70.

[11]王赛月.VSD负压吸引技术治疗压疮39例的护理[J].中外医学研究，2013，11（2）：73-74.

[12]王忠信，李森恺，陈树廷，等.阔筋膜张肌肌皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华整形外科杂志，2000，16（1）：12-13.

[13]罗小庆，张绍海，唐秋华，等.阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用[J].实用骨科杂志，2010，16（7）：554-555.

（收稿日期：2014-03-18） （本文编辑：蔡元元）

3.3 阔筋膜张肌肌皮瓣的特点及其联合VSD治疗的优势 阔筋膜张肌位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹被包在阔筋膜的两层之间，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。其支配血管来自从股深动脉发出的旋股外侧动脉的升支，该血管蒂行程较恒定，并有足够的长度和粗度，常用于游离阔筋膜张肌肌皮瓣的血管蒂[12]。同时，阔筋膜张肌位置表浅、切取灵活、局部创伤小、转移方便、皮瓣切取后有臀肌等代偿、对功能影响不大，是临床常选用的肌皮瓣；又因该皮瓣血供好、面积大，可有效填塞较浅的褥疮和覆盖较大面积的组织缺损，移植后无血液循环障碍之忧，故阔筋膜张肌肌皮瓣常为修复较大的股骨大粗隆部压疮的首选皮瓣[13]。

股骨大粗隆压疮的患者入院后，首先采取压疮清创术并进行VSD治疗7～14 d，待创面组织达到手术条件，即予进行阔筋膜张肌肌皮瓣转移修补术。本研究结果显示，阔筋膜张肌肌皮瓣联合VSD治疗具有以下优点：（1）明显缩短病程：因短时间内进行手术治疗而封闭创面，与单独使用VSD治疗对比，大大减少等待创面自行生长愈合的时间，主动地联合干预治疗而缩短了病程；另外，减少患者卧床的营养消耗，也会有利于对基础疾病的整体控制；（2）减少医疗消费；（3）提高治疗满意度：由于病程的缩短，相应缩短了住院时间，加之治疗效果与常规VSD治疗效果相当，不仅提高患者及家属对治疗的满意度，且为患者家庭降低了治疗费用，带来较大的经济效益，同时提高了患者的生活质量。

综上所述，VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股骨大粗隆部压疮比单纯使用VSD治疗具有明显优势，能够明显缩短病程，节省住院费用，有良好的治疗效果。但本研究仍存在样本量较小的局限性，因此，其在临床上推广应用的价值，仍需进一步加大样本量研究加以证实。

参考文献

[1] Nakazawa T，Yasuhara H，Shigematsu K，et al.Smooth muscle cell migration induced by shear-loaded platelets and endothelial cells.Enhanced platelet-derived growth factor production by shearloaded platelets[J].Int Angiol，2000，19（2）：142-146.

[2] Scherer S S，Pietramaggiori G，Mathews J C，et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

[3]杨帆，白祥军.负压封闭引流（VSD）技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13（1）：82-85.

[4] Labanaris A P，Polykandriotis E，Horch R E.The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62（8）：1068-1075.

[5]周玉兰，刘雪梅.压疮的护理进展[J].中国医学创新，2013，10（11）：149-151.

[6]刘武夷，何爱咏，宁卫权.封闭式负压引流术（VSD）治疗IV期压疮疗效观察[J].中国现代手术学杂志，2012，16（5）：369-372.

[7]蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：16.

[8]黄秀容.不同疗法在压疮愈合治疗中的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（32）：78-80.

[9]刘宇非，陈慈玉，肖小玉.封闭式负压引流技术在Ⅲ～Ⅳ期压疮护理中的运用[J].临床医学工程，2010，17（3）：114-115.

[10]赵万秋，钱火红，张秀琼，等.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策[J].西南军医，2006，8（3）：68-70.

[11]王赛月.VSD负压吸引技术治疗压疮39例的护理[J].中外医学研究，2013，11（2）：73-74.

[12]王忠信，李森恺，陈树廷，等.阔筋膜张肌肌皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华整形外科杂志，2000，16（1）：12-13.

[13]罗小庆，张绍海，唐秋华，等.阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用[J].实用骨科杂志，2010，16（7）：554-555.

（收稿日期：2014-03-18） （本文编辑：蔡元元）

3.3 阔筋膜张肌肌皮瓣的特点及其联合VSD治疗的优势 阔筋膜张肌位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹被包在阔筋膜的两层之间，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。其支配血管来自从股深动脉发出的旋股外侧动脉的升支，该血管蒂行程较恒定，并有足够的长度和粗度，常用于游离阔筋膜张肌肌皮瓣的血管蒂[12]。同时，阔筋膜张肌位置表浅、切取灵活、局部创伤小、转移方便、皮瓣切取后有臀肌等代偿、对功能影响不大，是临床常选用的肌皮瓣；又因该皮瓣血供好、面积大，可有效填塞较浅的褥疮和覆盖较大面积的组织缺损，移植后无血液循环障碍之忧，故阔筋膜张肌肌皮瓣常为修复较大的股骨大粗隆部压疮的首选皮瓣[13]。

股骨大粗隆压疮的患者入院后，首先采取压疮清创术并进行VSD治疗7～14 d，待创面组织达到手术条件，即予进行阔筋膜张肌肌皮瓣转移修补术。本研究结果显示，阔筋膜张肌肌皮瓣联合VSD治疗具有以下优点：（1）明显缩短病程：因短时间内进行手术治疗而封闭创面，与单独使用VSD治疗对比，大大减少等待创面自行生长愈合的时间，主动地联合干预治疗而缩短了病程；另外，减少患者卧床的营养消耗，也会有利于对基础疾病的整体控制；（2）减少医疗消费；（3）提高治疗满意度：由于病程的缩短，相应缩短了住院时间，加之治疗效果与常规VSD治疗效果相当，不仅提高患者及家属对治疗的满意度，且为患者家庭降低了治疗费用，带来较大的经济效益，同时提高了患者的生活质量。

综上所述，VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股骨大粗隆部压疮比单纯使用VSD治疗具有明显优势，能够明显缩短病程，节省住院费用，有良好的治疗效果。但本研究仍存在样本量较小的局限性，因此，其在临床上推广应用的价值，仍需进一步加大样本量研究加以证实。

参考文献

[1] Nakazawa T，Yasuhara H，Shigematsu K，et al.Smooth muscle cell migration induced by shear-loaded platelets and endothelial cells.Enhanced platelet-derived growth factor production by shearloaded platelets[J].Int Angiol，2000，19（2）：142-146.

[2] Scherer S S，Pietramaggiori G，Mathews J C，et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

[3]杨帆，白祥军.负压封闭引流（VSD）技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13（1）：82-85.

[4] Labanaris A P，Polykandriotis E，Horch R E.The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62（8）：1068-1075.

[5]周玉兰，刘雪梅.压疮的护理进展[J].中国医学创新，2013，10（11）：149-151.

[6]刘武夷，何爱咏，宁卫权.封闭式负压引流术（VSD）治疗IV期压疮疗效观察[J].中国现代手术学杂志，2012，16（5）：369-372.

[7]蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：16.

[8]黄秀容.不同疗法在压疮愈合治疗中的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（32）：78-80.

[9]刘宇非，陈慈玉，肖小玉.封闭式负压引流技术在Ⅲ～Ⅳ期压疮护理中的运用[J].临床医学工程，2010，17（3）：114-115.

[10]赵万秋，钱火红，张秀琼，等.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策[J].西南军医，2006，8（3）：68-70.

[11]王赛月.VSD负压吸引技术治疗压疮39例的护理[J].中外医学研究，2013，11（2）：73-74.

[12]王忠信，李森恺，陈树廷，等.阔筋膜张肌肌皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华整形外科杂志，2000，16（1）：12-13.

[13]罗小庆，张绍海，唐秋华，等.阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用[J].实用骨科杂志，2010，16（7）：554-555.

（收稿日期：2014-03-18） （本文编辑：蔡元元）