131I 治疗Graves 病甲状腺功能亢进的疗效

叶朝阳，王明芳，刘 欣，朱 娜

（湘雅萍矿合作医院内分泌科，江西 萍乡 337000）

Graves 病甲状腺功能亢进（甲亢）是一种器官特异性自身免疫疾病，以弥漫性甲状腺肿、高甲状腺毒征以及甲状腺自身抗体阳性为特征，我国人群患病率约1.2%［1］，约占所有甲状腺功能亢进的85%［2］。Graves 病甲亢是由于患者循环血液中存在着IgG 抗体（人甲状腺刺激免疫球蛋白TSI 或TSAb），它能结合并激活G 蛋白偶联的促甲状腺素受体（TSH），使得甲状腺滤泡细胞肥大及增生，导致甲状腺增生及甲状腺素分泌增加。Graves 病甲亢的主要治疗方法为抗甲状腺药物和131I 治疗。近年来，131I 治疗Graves 病甲亢呈上升趋势，湘雅萍矿合作医院采用131I 治疗150例Graves 病甲亢，将其疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2004 年10 月至2011 年10 月，本院内分泌科采用131I 治疗Graves 病甲亢150 例，男63 例，女87例；年龄14～66（32.1±12.4）岁，病程2～96（24.6±19.7）个月，随访时间3.0～60.5（22.4±13.1）个月。其中初发患者20 例（13.3%）；曾给予赛治（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶等药物治疗者95 例（63.3%），已行甲状腺次全切除12 例（8%），未经系统治疗者23例（15.3%）；甲状腺Ⅰ度肿大50 例（33.3%），甲状腺Ⅱ度肿大70 例（46.6），甲状腺Ⅲ度肿大30 例（20%），伴发突眼征者35 例（23.3%）。所有病例均符合Graves病甲亢的诊断标准［3］：1）临床常见的甲亢症状和体征；2）体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无明显甲状腺肿大）；3）血清TSH 水平降低，血清甲状腺激素水平升高；4)眼球突出和其他浸润性眼征；5）胫前黏液性水肿；6）甲状腺球蛋白抗体（TRAb）或甲状腺刺激抗体（thyroid-stimulating antibody，TSAb)阳性；7）甲状腺摄131I 率增高。以上标准中，1）2）3）是诊断必备条件，4）5）6）7）项为诊断辅助条件，可进一步明确。以上不包括亚临床甲亢。

1.2 治疗方法

患者半个月内停用影响甲状腺吸碘功能的食物与药物。进行常规体检和血、尿常规检查，测定血清甲状腺激素、促甲状腺素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶（TPO）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）、肝功能和心电图。根据患者的甲状腺吸碘率及甲状腺质量计算131I 用量，公式为：131I剂量（MBq）=甲状腺质量（g）×预计每克甲状腺组织摄取131I 剂量（2.59～4.44 MBq）/最高吸碘率（%）。并结合患者的甲状腺质地、131I 有效半衰期、病程、年龄、使用甲状腺药物情况对131I 剂量进行增减。给药方法：为保障充分吸收，给予一次性空腹口服治疗，服用131I 后2 h 才可进食。检测三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。于治疗后3、6、12 个月随访复查症状、体征、甲状腺功能，TGAb、TRAb、血常规等。在随访3、12 个月时判定疗效和不良反应发生情况。

1.3 疗效评价

参考对131I 治疗后疗效评价的标准［3］进行疗效判定。1）治愈：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 恢复正常。2）好转：131I 治疗后甲亢症状减轻，体征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 明显降低，但未降至正常水平。3）无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4 无明显降低。有效率=（治愈+好转）例数／总例数×100%。4）复发：131I 治疗达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高。5）甲状腺功能减低（甲减）：131I 治疗后出现甲减症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH 高于正常（只有TSH 增高为亚临床甲减；131I 治疗后1 年内为早发甲减，1 年后为晚发甲减）。

2 结果

随访3 个月：治愈率为72%（108/150），好转率为22.6%（34/150），有效率为94.6%（142/150），发生甲减者8 例（5.3%）；随访12 个月：治愈率为97.3%（146/150），发生甲减者10例，甲低发生率为6.7%。不良反应：有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出现突眼加重情况，经予以糖皮质激素对症处理后，得以缓解。

3 讨论

131I 治疗Graves 病甲亢的疗效通常依赖于所给予剂量的大小和个体因素影响，因而大多数学者主张采用计算剂量法给予个体化的剂量［4］。本文给予甲状腺组织131I 剂量为2.59～4.44 MBq·g-1，具体依患者个体情况而定。针对重型患者疗效不佳的情况，本研究通过核素扫描准确计算质量，在按照计算公式上限的基础上，增加10%～20%的投入量；对于初发患者，一般采用内科保守治疗至少3～6 个月，无效、不能耐受或依从性不佳的患者才采用131I治疗。对于抗甲状腺药物过敏或出现肝损害的患者推荐外科手术治疗，而严重肝功能损害的病例亦有研究采用人工肝的方法行131I 治疗［5］。如患者强烈要求行131I 治疗，在充分告知及签署书面协议的情况下，在最低计算剂量的基础上，投入量酌减5%～10%。

目前国内把131I 治疗Graves 病甲亢后发生的甲减作为131I 治疗的并发症，在具体操作时也将甲减作为并发症以书面告知患者，并取得患者及家属的签字，以示知情同意。Kita 等［6］把131I 治疗甲亢的转归分为：甲亢、甲状腺功能正常、甲减。其中甲状腺功能正常+甲减=治愈，其认为晚发的甲减主要与自身免疫反应和甲亢的自然病程转归等因素有关，而与131I 治疗剂量无关，故把甲减的转归列为治愈。笔者在跟踪随访中发现晚发甲减呈上升的趋势，且与年龄、性别、病情、病程无明显相关性。把甲减作为131I 治疗后的并发症还是治疗目标，目前还存在分歧，但笔者认为对于历经内科保守治疗无效或依从性差，外科手术治疗后复发，女性无再生育愿望以及有并发症的患者，建议其可接受甲减的结果。为保障患者生活质量，在大剂量131I 治疗Graves 病甲亢时应加强患者随访，建议在治疗后半年之内，每月复查1 次甲状腺功能，以便尽早发现甲减。

糖皮质激素在131I 治疗Graves 病甲亢中的应用。本研究考虑到糖皮质激素在稳定细胞膜和线粒体及减轻细胞水肿方面的作用，试着采用小剂量糖皮质激素10 mg·d-1，在治疗前1 周至治疗后1 个月减量停药，亦可能是本研究中甲减发生率较低的原因之一，但因临床病例太少，有待进一步研究证实。本研究中，有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出现突眼加重情况，经予以糖皮质激素对症处理后，得以缓解。有报道［7］称，少数患者治疗前并发有精神障碍，治疗后有加重反应，本研究中未发现相关病例。

总之，131I 治疗Graves 病甲亢具有：1）方法简便，患者容易接受；2）疗效肯定，治愈率高，复发率低，甲状腺体积明显缩小；3）安全无创伤，无明显不良反应；4）治疗费用较低，效益高等明显的临床优势，其临床疗效确切。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：712-721.

［2］中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊断指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2007，46（10）：876-882.

［3］蒋宁一，匡安仁，谭建，等.131I 治疗Graves 病甲亢专家共识：2010 年［J］.国际内分泌代谢杂志，2012，32（2）：137-144.

［4］Lind P.Strategies of radioiodine therapy for Graves’ disease［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2002，29（S2）:S453-S457.

［5］张青，张庆，张伦理，等.131I 联合分子吸附再循环系统人工肝治疗Graves 甲亢并重度肝脏损害［J］.南昌大学学报：医学版，2012，52（2）：23-24.

［6］Kita T，Yokoyama K，Kinuya S，et al.Single dose planning for radioiodine-131therapy of Graves’ disease［J］.Ann Nucl Med，2004，18（2）：151-155.

［7］王勤奋，张承刚，赵晓斌，等.1 003 例Graves 病131I 治疗临床分析［J］.中华核医学杂志，2005，25（2）：108-110.