股骨近端解剖锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

龙少林，贺爱风，朱福群，袁相华

（1.永新县中医院骨科；2.永新县计划生育委员会，江西 永新 343400）

股骨粗隆间骨折是指发生在髋关节囊以下至股骨小粗隆下方区域内的骨折，是老年患者常见的严重创伤，患者多伴有骨质疏松，同时伴有其他系统疾病［1］，延迟手术可增加病死率，一旦确定适合手术应尽早实行。2010 年2 月至2012 年12 月，永新县中医院骨科对29 例股骨粗隆间骨折患者采用股骨近端解剖锁定钢板内固定治疗，均取得了满意的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科治疗的股骨粗隆间骨折患者29例，男12 例，女17 例，年龄61～92 岁，平均78.6 岁。其中左侧18 例，右侧11 例。合并桡骨远端骨折2例，肋骨骨折1 例，均为新鲜闭合性骨折。致伤原因：摔伤27 例，车祸2 例。合并症：高血压13 例，2型糖尿病3 例，心、脑血管疾病2 例，呼吸系统疾病3 例，同时合并2 种或2 种以上疾病4 例。骨折按改良Evans-Jenson 分型：ⅠA 型1 例，ⅠB 型2 例，ⅡA 型10 例，ⅡB 型9 例，Ⅲ型7 例。入院当天手术者3 例，其余26 例均行下肢牵引2～8 d，平均3.6 d。

1.2 手术方法

患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧垫高，作股骨大粗隆外侧直切口，依次切开阔肌膜张肌，分离骨外侧肌后，直视下显露骨折端，复位骨折，向远端插入锁定钢板，注意钢板远近端与股骨贴附，合并有大小粗隆骨折或后内侧皮质粉碎性骨折者可辅助应用克氏针或点状复位钳辅助复位，骨折复位后通过锁定孔套筒置入3 枚克氏针，作股骨颈内临时固定，远端通过克氏针或持骨钳临时固定。术中行X 线透视骨折复位满意后，沿导针置入3枚相应长度锁定螺钉，螺钉远端距关节面5～10 mm，骨折远端置入4 枚锁定螺钉，检查确认髋关节活动度良好，X 线透视确认钢板螺钉位置良好，冲洗切口、止血，常规放置负压吸引球引流，逐层缝合。

1.3 疗效判断标准

采用Harris 髋关节功能评分标准［2］进行评定。优：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70分。

2 结果

29 例患者手术时间为48～93 min，平均69 min；出血量120～530 mL，平均283 mL，平均输血165 mL。29 例患者均获6～18 个月随访，平均12.2 个月。骨折愈合时间3～9 个月，平均4.3 个月。术后无股骨颈短缩、坏死和髋内翻、骨不连及内固定断裂或松动等并发症，患肢短缩均＜2 cm。术后出现轻度患髋疼痛、活动范围稍受限2 例，脑梗死、泌尿性感染各1例，经对症治疗后病情缓解。末次随访时疗效按Harris 髋关节评分标准，优19 例，良8 例，可2 例，优良率为93.1%。

3 讨论

3.1 股骨近端解剖锁定钢板内固定治疗的优势

对髋部骨折的老年患者治疗的首要目标是消除疼痛、早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善患者的生活质量，降低病死率。其中无痛活动是关键所在［3］，而传统的非手术治疗很难达到这一目的。手术治疗的目的，是要达到骨质端坚强和稳定的固定，然而老年患者都伴有一定程度的骨质疏松，导致任何形式的固定都只能是有限的、非坚强固定的。目前，股骨粗隆间骨折流行的治疗方法分为髓内固定系统和髓外固定系统，两者谁优谁劣，学术界尚存争议。髓内固定以Gamma 钉、股骨远端髓内钉（PFN）及PFNA 为代表，其为中心固定，能有效地控制骨长度，且抗旋转、抗压能力强，但对骨髓腔狭窄或变异的患者，易造成股骨劈裂，导致治疗失败；在治疗不稳定股骨粗隆间骨折时容易造成股外侧壁骨折或加重外侧壁损伤，影响髋部术后恢复［4］。动力骨宽螺钉（DHS）具有加压和滑动双重功能，应力遮挡少，故成为治疗AO 分型中A1、A2.1 型骨折的金标准，但在A2.2 型以上不稳定性骨折患者中易发生螺钉松动、切割及髋内翻等并发症，尤其是逆粗隆间骨折［5］，以及大粗隆外侧壁粉碎无进针点时成为其应用禁忌证。

股骨近端解剖锁定钢板因其良好的多孔、多角度设计，钢板近端3 个孔与股骨干角度分别为95°、120°及135°。股骨颈内多点、多角度固定起了内支架的作用，抗拔出能力强，能避免初始及继发复位丢失，对股骨头血运干扰少，骨切割可能性小，术中不强求剥离骨膜，钢板与股骨之间允许存在一定间隙，骨膜血运损伤小［6］，尤其适用于骨质疏松的患者。

3.2 手术操作及术后康复治疗

手术中进行牵引复位后暴露股骨近端外侧面，插入股骨近端解剖型锁定钢板，在钢板近端第1、2孔内，在套筒引导下与股骨干呈95°及120°角钻入第1、2 枚导针，接着于股骨距上方，在套筒引导下与股骨干呈135°角钻入第3 枚导针，3 枚导针的尖端均在股骨头内，术中透视确保位置良好。在拧入近端锁定空心螺钉之前必须再次检查钢板的远端在股骨干上的位置是否贴附良好，先选择相应长度空心锁定螺钉（7.3 mm）置入钢板近端第1 个95°及第2 个120°螺钉孔，再在钢板远端拧入4 枚锁定螺钉，最后拧入钢板近端第3 枚135°空心锁定螺钉，术中小粗隆骨折尽量复位，但不应强求解剖复位，避免加重损伤。应注意后内侧皮质稳定性，必要时植骨。

术后的治疗及康复锻炼对患肢功能恢复也相当重要。应积极治疗相关原发疾病，控制血糖、血压，必要时请相关科室协助治疗。抗凝治疗应用利伐沙班10 mg 口服，每日1 次，直至术后14 d 为止。抗骨质疏松治疗采用鲑鱼降钙素注射液50 U 肌内注射，每周2 次。麻醉过后即行股四头肌收缩及足趾、踝关节伸屈锻炼；术后3～7 d，根据情况可扶助行器下地，患肢不负重，每月复查，见骨痂生长后患肢逐渐负重。

［1］蒋忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）:144-145.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：131-134.

［3］梁雨田，唐佩福.老年髋部骨折［M］.北京：人民军医出版社，2009：39-42.

［4］石波，王军，康斌，等.PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折回顾性分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）:909-910.

［5］李锋，张克，田华，等.髋部骨折内固定失败后的挽救性人工关节置换治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）:1100-1101.

［6］李颖智，吴方强，金海鸿，等.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）:919-920.