外伤性硬膜外血肿清醒患者的锥孔微创手术治疗

郝特罗，吴朝辉，王 琳，李宗瑜，王俊立，王西成

（1.巩义市人民医院神经外科，河南 巩义 451250；2.郑州市第三人民医院神经外科，郑州 450001；3.巩义市阳光医院神经外科，河南 巩义 451250）

外伤性硬膜外血肿是神经外科常见病之一，传统治疗方法是骨瓣开颅血肿清除术，操作复杂、创伤大、费用高。本研究采用锥孔抽吸血肿，加尿激酶（UK）溶凝引流的微创方法对56 例外伤性硬膜外血肿清醒患者进行治疗，效果良好，报告如下。

1 临床资料

2003 年2 月至2013 年5 月，选用56 例外伤性硬膜外血肿患者，其中巩义市人民医院32 例，巩义市阳光医院16 例，郑州市第三人民医院8 例。男43例，女13 例，年龄最小2 岁，最大82 岁，平均36.5岁。所选56 例患者均有头痛且清醒，12 例烦躁，5例对侧肢体轻瘫。颅脑CT 检查血肿量20～70 mL，平均32 mL。血肿部位：额部16 例，颞顶部29 例，顶部6 例，枕顶部5 例。伤后距锥孔时间：最短4 h，最长14 d。术后带管时间最短1 d，最长7 d，平均3 d。

2 方法

一般从CT片上定位，如果血肿体积较小要求精度高，可在做CT 时定位。局部头皮用1%利多卡因1～2 mL 浸润麻醉，在拟定锥孔处用手术刀尖刺破头皮，伤口长5～10 mm。选用颅锥，直径3.5～6.0 mm，调节好长度，防止锥入过深。一般从靠近血肿中心部垂直锥入或从边缘向中心部位斜形锥入，尽量避开脑膜中动脉走行处，尤其是尽量避免在蝶骨嵴附近锥入。特殊部位可选择特殊锥法，比如额部特别是靠近前颅底的血肿，可经眼眉外侧处锥入，使本来很小的瘢痕更不宜看出。头皮出血可采用按压法，必要时缝合1 针，还可以做固定引流管用，板障几乎不出血。锥透颅骨内板即达血肿腔，拔出时颅锥常先流出部分血肿液体，也可没有。将相应外径的软质引流管放入血肿腔，接上注射器抽吸，一般可抽出血肿量的1/3～2/3，此时患者头痛立即减轻。勿过分追求一次抽净。如果无活动出血，可当即向血肿腔内注入UK。大部分病例在抽吸后有血性液继续少量溢出，待数小时后出血停止，向血肿腔内注射UK3～4 万U，夹管3～4 h 放开，引流出陈旧性血肿液。每天注药1～3 次（视血肿量和引流量之多寡），1～3 d 后复查CT，待血肿消失或少许残留，即可拔除引流管，不必再抽吸，伤口不必缝合。对亚急性的血肿，特别是2 周后的血肿液化效果较好，锥孔后排出顺利，不必注入UK。本组均为单一孔引流，也有人主张多孔引流［1］。

3 结果

50 例血肿完全消失或少许残留。5 例拔管前仍有1/3～1/2 血肿残留，其中1 例引流管保留7 d 仍有1/2 血肿，为避免感染被迫拔管。术后神经系统症状均有改善。1 例2 d 后症状加重，复查颅脑CT，血肿量没有减少，改骨瓣开颅手术，术后痊愈。3 例术后头痛减轻，1 d 后加重，复查CT 示血肿减少，但发现合并有脑挫伤，加用甘露醇治疗症状减轻渐渐痊愈。1 例高龄患者术后5 d 出现精神症状，引流管已拔出，复查CT 未见再出血，血化验确定低钠血症，补充电解质后症状消失。所有患者均未见感染、脑脊液漏等并发症。

4 讨论

硬膜外血肿是颅内最表浅的血肿，锥颅损伤脑的可能性很小，所以较颅内其他类型的血肿安全性更高。其次，硬膜外血肿时脑的原发伤往往较轻，本组所选均为清醒患者，可分次清除血肿。此法避免了常规手术的较大创伤，也避免了保守治疗带给患者长时间的头疼和脑受压的隐性损害。儿童不能配合或有恐惧感的患者需全身麻醉。如果脑受压严重、意识丧失或有其他手术适应证（如颅骨凹陷），应行骨瓣开颅手术治疗，尽快解除脑受压。锥孔微创治疗住院时间较开颅手术明显缩短，一般拔管后无渗出就可以出院，费用明显降低。

一般认为，锥孔抽吸距原出血时间越长，合并再出血的机会越少。王银生等［2］认为12～72 h 后手术为妥，周海斌［3］则认为6～10 h 为宜［3］。本研究未对手术时机的选择进行过多的考虑。减少首次抽吸量，也能减少再出血的机会，本研究仅抽出血肿的1/3～2/3，可避免使血肿腔减压过甚、死腔过大、致出血增加。因后颅窝代偿空间小，向血肿腔内注入止血药的方法幕下血肿者应慎用。另，骑跨静脉窦的血肿应避免使用此手术方法，颞叶血肿疑有脑膜中动脉主干损伤可能者也应慎用此法，本组改行手术1 例和锥孔后较多出血的5 例中的4 例均为颞叶血肿。

总之，对外伤性硬膜外血肿的清醒患者，锥孔抽吸加UK 溶凝引流是安全、有效、微创和经济的治疗方法。

［1］张文建，王建，李进芳，等.微创钻孔置管尿激酶溶血治疗硬膜外血肿31 例临床疗效观察［J］.中华神经医学杂志，2012，11（3）：276-278.

［2］王银生，张中原，张久蛟，等.急性外伤性硬膜外血肿的微 创穿刺治疗［J］.中国微创外 科杂志，2013，13（2）：175-177.

［3］周海斌.微创治疗高血压性脑出血110 例临床分析［J］.中国实用医刊，2009，36（1）：71-72.