呼吸机高浓度氧治疗在重型颅脑损伤中的早期应用

武贵旭, 乔 俊, 陈 平, 姜 伟, 朱恩锋

(扬州大学医学院附属扬州市江都人民医院 神经外科, 扬州 江都, 225200)

2005年1月—2008年12月本院神经外科对56例重型颅脑损伤患者(GCS<8分)实施早期机械通气间断规则高浓度氧治疗(研究组)，分析其预后；随机抽取另60例同期住院治疗的重型颅脑损伤病例(对照组)进行预后对比研究，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究组56例早期施行机械通气间断规则高浓度氧病例，GCS 3～8分，平均5.2分，其中男39例，女17例，年龄15～72岁，平均49.1岁，车祸伤48例，坠落伤6例，打击伤2例，34例行颅内血肿清除加去骨瓣减压术(其中双侧开颅手术16例)，另22例未手术病例均系原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤；对照组60例，GCS 3～8分，平均5.4分，其中男41例，女19例，年龄11～76岁，平均47.9岁，车祸伤46例，坠落伤8例，打击伤5例，爆震伤1例，36例行颅内血肿清除加去骨瓣减压术(其中双侧开颅手术16例)，另24例未手术病例均系原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤。

1.2 治疗方法

所有病例中手术病例均根据病情需要行常规标准开颅手术，2组均予以抗感染、止血、脱水、神经营养剂、营养支持、防治并发症等，所有存活病例于后期均行高压氧治疗。研究组平均于伤后13.6 d开始予高压氧，持续时间平均43.1 d; 对照组平均于伤后13.3 d开始高压氧，持续时间平均43.7 d。研究组56例病例均在入院后24 h内行气管切开术，同时予呼吸机辅助通气，模式根据具体病情而定，每日由呼吸机给予高浓度氧(80%～100%)2～3次，每次持续1 h, 给氧时予适当压力支持，每次给高浓度氧结束时均进行血气分析；而对照组则根据病情需要部分病例行气管切开及/或机械通气，均未给予高浓度氧。

2 结 果

2.1 2组动脉血氧分压比较

研究组病例在给高浓度氧后测动脉血气分析，平均血氧分压达723 mmHg，而对照组动脉血氧分压平均为98.5 mmHg。

2.2 2组预后比较

2组预后(预后评估采用格拉斯哥预后评分量表GOS 5级划分)比较，研究组死亡率较对照组下降(P<0.05), 而恢复良好及中度致残者较对照组升高(P<0.05), 差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组预后比较[n(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤因原发性损伤严重预后较差。颅脑损伤后脑组织缺血缺氧，氧自由基增加，导致脑水肿，而脑水肿又加剧脑组织缺氧，形成脑缺氧-脑水肿的恶性循环，中心环节是缺氧[1]。而在颅脑损伤早期，患者可因意识障碍、排痰困难致呼吸道不畅；或因颅底骨折出血流入鼻咽部，致呼吸困难；还可因脑损伤后中枢性呼吸功能不全造成缺氧。早期缺氧是引起预后不良的显著因素之一[2]。高压氧治疗是重型颅脑损伤患者治疗康复过程中不可缺少的重要手段。高压氧能加快重型颅脑损伤患者的临床恢复及改善预后[3]。其作用与下列因素有关: ① 提高血氧分压，增加血氧含量，加大血氧弥散范围，促使部分处于可逆状态的受损脑细胞恢复[4]; ②使脑血管收缩，脑血流量减少，减轻脑水肿，使颅内压相应降低，在0.2 Mpa氧下脑血流量减少21%，颅内压相应降低36%[5]; ③ 脑血流量减少同时，却使椎动脉系统脑血流量增加，使网状激活系统和脑干处于氧分压相对增加，从而刺激上行网状激活系统的兴奋性，有利于改善觉醒状态，使昏迷患者苏醒[6]; ④ 神经再生速度和轴突再生数量增多，促使神经轴突再生和神经纤维生长加速[7]; ⑤ 脑外伤后自由基产生增多，引发脂质过氧化反应增高，引起LPO、MDA、SOD、GSH-Px氧化，导致创伤后脑组织的继发改变[8]。高压氧治疗可促进血管再生和侧支循环的建立，清除自由基，减少缺血区脑组织凋亡，提高组织过氧化物歧化酶清除自由基的能力，保护细胞免遭损害[9]。有学者[10]通过动物模型实验证明，脑损伤早期应用高压氧对促进神经功能恢复有明显帮助，能显著提高损伤动物的存活率。但重型颅脑损伤患者早期病情严重且不稳定，不一定具备尽早进氧舱行高压氧治疗的条件，往往使患者错过了最佳的治疗恢复时机。根据高压氧治疗原理，设想早期对危重患者进行呼吸机干预，给予高浓度氧治疗，模拟出近似高压氧治疗的效果。本研究组所有病例均早期行气管切开呼吸机辅助通气，模式根据具体病情而定，每日给予高浓度氧(80%～100%)2～3次，每次持续1 h, 给氧时予适当压力支持，以更多地增加氧的弥散。研究组病例在给高浓度氧后测动脉血气，平均血氧分压达723 mmHg，而正常人正常状况下动脉血氧分压为100 mmHg，高压氧治疗状态下(0.2Mpa，给氧)动脉血氧分压可达1 400 mmHg。研究组预后GR/MD 66%, SD/V及D 34%，均较对照组明显改善，故研究组预后明显好于对照组。研究组病例通过增加血氧供应，改善了脑部微循环，从而改善脑水肿，降低颅内压，使病人安全度过急性期脑水肿，降低了死亡率；而血氧含量的增加，促使部分处于可逆状态的受损脑细胞恢复；促使新的轴突建立；激活上行网状激动系统，促使患者脑功能的尽早恢复，改善了患者生存后的生活质量。

综上，本研究认为，许多危重颅脑损伤患者因

病情无法尽早行高压氧治疗时，可早期呼吸机干预给予高浓度氧治疗，以提高患者动脉血氧分压，近似模拟出部分高压氧治疗的效果，可以明显改善患者的预后。但应注意治疗时首先要求专业神经外科医生具备熟练操作呼吸机并掌握其原理的能力，同时加强对患者肺部感染的控制，注意氧中毒的发生，密切监测血气，以提高重型颅脑损伤救治成功率。

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