预习-主题-案例教学法在ICU本科护生临床实习带教中的应用效果观察

冯洁惠，徐建宁，徐林霞，高春华，俞 超，王 薇

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；3.长治医学院，山西长治 046000）

ICU是危重患者、先进医疗设备和急救技术知识密集的科室，也是护生的重要临床实习基地。本科护生理论基础扎实，但实践能力较弱，面对ICU危重患者及各种复杂仪器，既有压力，又充满挑战。如何使护生理论与实践有机结合，提高综合能力，是临床教学工作的重要课题。为提高护理本科生的教学质量，很多学者已做了积极的尝试［1-5］。主题教学法是在现代教育思想指导下按主题组织教学，使学生充分接触和这一主题相关的专业领域知识［6］。案例教学法是指以案例作为教学材料，结合教学主题，通过讨论、问答等师生互动的教学过程培养学生解决实际问题的能力［7］。为提高ICU的带教质量，提升本科护生的综合素质，本院ICU将预习自学、主题和案例教学法相结合应用于2011～2012学年本科护生的临床教学中，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本院ICU实习本科护生，其中2010～2011学年的护生为对照组（58人），2011～2012学年的护生为观察组（45人），两组护生均为女性，年龄22～23岁，来自浙江省内4个本科护理院校，已修完本科阶段护理理论课程，成绩合格。分为5批次按实习轮转表依次入科进行临床实习，实习时间为8周。两组护生的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 师资 带教老师共10人，年龄27～31岁，其中硕士1人、本科9人；主管护师1人，护师9人；ICU护龄5～9年。

1.3 教学方法

1.3.1 对照组 采用以周目标为基础的一对一带教。总带教老师参考4个护理院校的ICU实习大纲，结合科室临床实际，制定8周护理实习目标，内容涵盖ICU基础知识、基础理论及基本技能，并上报医院护理教育中心审核备案。总带教老师对各带教老师进行统一培训，讲解周目标的内涵，要求带教老师按照周目标指导护生逐一完成目标，同时，总带教老师每周组织小讲课1次，实习结束时组织教学查房1次，时间40～60min。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上增设预习-主题-案例教学法。

1.3.2.1 选定主题 以实习大纲为指导，在周目标基础上，选取每周实习主题。主题的遴选综合上学年实习生主要关心的知识点，并参考ICU 5年以上带教老师的建议，最后确定7个主题（同时为前7周小讲课题目），分别是危重患者评估、抢救药物的使用及注意事项、机械通气模式及人工气道管理、血流动力学监测基础知识、动脉采血及血气分析、常用抢救技术（CPR及除颤等）、ICU常用仪器的操作（心电监护仪、呼吸皮囊等），将含主题的更新周目标上报教育中心审核备案。

1.3.2.2 主题的预习自学及临床实践 建立护生公共邮箱与QQ群，总带教老师及小讲课老师提前1周将主题基础知识、拓展知识、操作常规、拟提的问题及小讲课课件发送至邮箱及QQ群，请护生预习自学。同时，一对一跟班临床实践中，在带教老师的指导下，强化主题的临床应用。以抢救药物为例，护生首先自学抢救药物的药理作用、使用方法及注意事项，临床实习时，面对不同的重症患者及病情变化，与带教老师共同讨论学习抢救药物的用法、用量、配伍禁忌和开通中心静脉或肘部以上大静脉给药、微泵静脉持续给药时更换注射器的正确方法等。

1.3.2.3 开展小讲课 小讲课的内容是主题讲解、讨论及答疑。前7周小讲课（每周1次）时展开主题重点知识的讲解，对护生在实习中遇到的具体问题进行分组讨论，并回答护生提出的在实习中的困惑。

1.3.2.4 案例查房 案例查房即为主题再现。实习第8周，总带教老师选择典型案例进行教学查房，重点讨论在患者身上发生的与主题相关的内容，强化主题相关知识及技能在ICU的临床应用。例如，在感染性休克的教学查房中，在护理评估环节，护生提出对患者循环评估是重点内容，带教老师就在查房中根据患者病情强化主题1（重症患者血容量评估相关理论知识）；在护理诊断及计划环节，护生提出体液不足与感染性休克有关，护理计划包括密切监测患者的心率、血压、中心静脉压等血流动力学参数及动脉血乳酸、中心静脉血氧饱和度［8］等组织灌注指标，并遵医嘱进行液体治疗及使用血管活性药物［9］，带教老师因势利导，强化主题4（有创血压监测、中心静脉压监测的操作要点）、主题7（心电监护仪的波形及报警设置）、主题5（动脉血气分析）、主题2（抢救药物的使用及注意事项）；患者液体复苏达标［9］，但临床表现为痰液稀薄呈淡粉色，护生提出体液过多与静脉输液过多有关，带教老师讲解主题4（脉搏指示持续心排量监测）在预防补液过度中的作用及主题3（机械通气参数中呼气末正压）对肺泡渗出液的治疗作用；随着病情进展，患者突发室颤，进而心搏骤停，护生提出应立即进行CPR，必要时除颤，带教老师提问主题6（2010CPR指南的改变要点、室颤心电图特点及除颤操作要领等）。

1.4 评价方法

1.4.1 护生综合素质自评 在实习第8周，由护生针对教学活动效果进行自我评价，参考林细吟等［10］设计的护生自评调查表，包括10个问题，每个问题有4个选项，即很好、好、一般、差，“很好”及“好”统计为“好”。

1.4.2 出科总评成绩 包括平时成绩（20%）、技能考核（40%）和理论考核（40%）。平时成绩由带教老师对护生医德医风、劳动纪律、学习积极性及工作主动性评分，每条目25分，总分100分。技能考核由总带教老师及带教老师共同监考，项目包括扣肺、吸痰、除颤、CPR、呼吸皮囊的使用，护生随机抽其中1项完成考核，使用统一的评价标准［11］，单项技能总分100分，违反1项质量管理关键点扣10分，违反1项非质量管理关键点扣2分。理论考核在实习第8周组织闭卷考试，考点主要是周目标中理论知识点，题型包括选择题、填空题及简答题，卷面总分100分，由带教老师每人出1套题并附标准答案，建立ICU出科考试题库，考试时随机抽取1套，考试时间60min。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，正态分布数据以±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组综合素质自评“好”的人数比较 见表1。

表1 两组综合素质自评“好”的人数比较（n，%）

2.2 两组护生出科总评成绩比较 观察组最高92分，最低80分，平均（86.53±3.60）分；对照组最高88分，最低75分，平均（81.05±3.51）分，两组比较，t＝7.77，P＜0.01。

3 讨 论

3.1 实施预习-主题-案例教学法有利于提高本科护生的综合素质 实施预习-主题-案例教学法，鼓励护生利用业余时间通过公共邮箱或QQ群等网络平台预习与主题相关的理论知识，改变以往以老师为主体地位的教学方式，代之以护生为主体的教学方式，激发护生学习，提高学习主动性；临床实践中，在主题应用的背景下，护生的实习欲望增强，主动观察患者病情，积极动手实践各项操作，改变了“老师示教-学生练习-老师点评”的传统带教模式，变“主动教”为“主动学”，提高了护生的观察能力、沟通能力及动手能力；在每周小讲课中，设计主题知识重点讲解、分组讨论及答疑环节，鼓励护生踊跃发言，把预习的理论知识及实践中的困惑与同学展开讨论交流，老师在答疑环节突出该主题的护理进展并拓展知识，改变传统以老师讲授为主的小讲课模式，变“长篇累牍被动灌输”为“主动讨论答疑解惑”，提高了护生的创新能力、循证能力；教学查房中，通过典型病例分析使主题再现，在评估-诊断-计划-实施-评价各环节中，引导护生分析临床病例，改变传统的教学查房模式，变“被动接受”为“启发引导”，提高了护生的分析问题能力，同时，在查房中强化各主题相关理论及技能的临床应用，在案例中融会贯通，利于护生掌握相关知识。本文资料显示，两组护生自评综合素质“好”的百分率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.2 实施预习-主题-案例教学法有利于提高本科护生的出科总评成绩 ICU环境特殊，患者病情危重，护生护理重症患者时倍感压力，同时，高年资带教老师常承担护理组长角色，工作紧张劳累，留给临床带教的时间不多，因此，虽然以周目标为基础的临床一对一带教能使护生基本达到实习大纲的要求，但从出科总评成绩来评价，带教质量有待提高。预习-主题-案例教学法强调主题学习，每个主题可涉及多项内容，同一主题下的各项内容具有一定的相关性、相互渗透性［1］，一定程度上缓解ICU带教老师教学任务重与实际用于临床带教时间少的矛盾；网络平台学习资料共享，弥补了当前本科教育阶段重症护理课时少、教材相对陈旧的不足，护生提前预习相关知识，带着疑问进行临床实践，并主动与带教老师沟通以获得支持指导，利于提高学习效率；每周小讲课及案例教学查房围绕主题重点讲授、分组讨论、联系临床、解惑答疑、现场反馈，在既轻松又热烈的学习氛围中将重症知识及抢救技能整合为临床能力。观察组护生在关心、受重视的环境中，学习兴趣高，乐于学习，实习效果得以保证，出科总评成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.3 预习-主题-案例教学法应用于临床教学中的注意点

3.3.1 主题遴选 确定主题要在实习大纲的指导下，同时征集本科护生及带教老师的建议，既涵盖各院校的实习要求，又结合临床科室的实际特点。后续研究将发放调查问卷，并通过专家咨询法确定主题内容，使其具有权威性。

3.3.2 护生自学材料的选择 用于护生自学的学习材料需具备规范性、先进性及实用性。本院参考本科重症护理教材［12］、护理操作技术规范［11］及各相关临床指南，结合科室临床实际，制作文字学习材料。随着新的教材、规范、指南的更新及科室设备的进步，学习材料也将更新，后续将注重文字材料的更新及音像材料的制作。

3.3.3 壮大带教老师队伍 带教老师需采用多元教学方式，包括PPT讲授、组织讨论、答疑解惑、熟练结合临床案例以及在反馈中贯彻赏识教育理念等，这对临床带教老师的综合素质提出了要求。后续将致力于ICU在职护士的继续教育，培养更多更优秀、更专业的带教老师。

3.3.4 注重案例教学 护生在学校教育期间强调基本理论、基础知识及基本技能的学习，实习中要指导协助护生将知识与技能转化为临床能力。注重案例教学，有计划、有步骤地培养护生解决实际问题的能力，将有利于护生实现从护生到临床护士的转变。

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