强化延续护理在急性冠脉综合征二级预防中的应用研究

吴江平，苏 骅，郑 伟

（广东省中山市三乡医院，广东中山 528463）

《中国心血管病报告2011》显示我国心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危险因素及患病率呈持续增长态势，死亡率占总死亡率的41%，居各种死因的首位［1］。CVD二级预防是近年来国际心血管领域最活跃的研究之一，2011年美国心脏学会和美国心脏病学会（AHA／ACC）也更新了冠心病二级预防指南［2］。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）作为CVD极高危类型，二级预防对预后有更重要的意义。延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式，使患者接受的健康服务具有连续性及协调性，以预防或减少高危患者健康状况的恶化［3］。2010年9月至2012年2月，本院对55例ACS患者出院后实施强化延续护理，加强二级预防，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：ACS符合中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准［4］；能够进行正常的沟通交流；自愿参加。排除标准：有交流和认知障碍；严重肝肾功能障碍；肿瘤疾病；精神疾病。2010年9月至2012年2月，在本院内科住院治疗符合入选标准的ACS患者108例，按照患者居住地不同分为观察组55例及对照组53例，两组患者一般资料比较见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 行常规随访，由1名门诊专科护士完成。患者出院前进行常规出院指导，建立健康档案；出院后护士每月电话随访1次，随访内容为提醒患者定期来院复查及参加医院每月1次的冠心病专题讲座、指导规范用药及应对药物不良反应、指导心绞痛急性发作的自救方法、规劝戒烟、指导合理膳食、提供个体化运动锻炼方案等。

1.2.2 观察组 行强化延续护理。成立强化延续护理小组，由3～4名经过专科培训的护士组成，每位护士轮流随访。患者出院后前3个月，护士每月2次电话或上门随访，以上门随访为主，之后每月电话随访1次，必要时上门随访。随访内容同对照组。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 评价标准

1.3.1 相关指标 记录两组患者住院前和干预1年后的规范服药率、吸烟率、合理膳食率、运动锻炼率、因心血管事件再次入院率，评价患者的体质指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等达标率。达标标准参考相应指南制定［4］：BMI 18.4～24.8；LDL-C＜2.6mmol／L，合并糖尿病者＜2.08mmol／L；血压＜140／90mmHg，合并糖尿病及慢性肾病者＜130／80mmHg；因患者以中老年为主，过于严格控制血糖可能增加严重低血糖事件的发生率，故HbA1c为7%～8%。

1.3.2 患者满意度 患者满意度评定采用纽卡斯尔护理服务满意度量表［5］，删除其中3项：当您有需要时，总会有护士在您身边；当您呼叫护士时，他们到来的速度；在遵守规章制度前提下，住院期间护士给您的自由度；修改1项：护士巡视病房的次数修改为护士为您随访的次数。实际共采用16项，使用李克特5级标度法，即非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意，其中前3项总计为满意，后2项总计为不满意，患者填写时16项中超过10项（约60%）满意为个人满意。调查表在持续干预1年后患者来院复诊时自行填写，当场收回，交由专人汇总。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

观察组失访1例、死亡1例；对照组失访1例、死亡2例。两组失访人员均为患者随子女迁往外地居住后无法联系；两组死亡原因是观察组与对照组均有1例在夜间睡眠时猝死，对照组另1例为急性左心衰竭抢救无效死亡。干预后1年，两组患者各项指标及满意度比较见表2。

表2 干预后1年两组患者各项指标及满意度比较（例，%）

3 讨 论

3.1 强化延续护理的必要性 2011年Yusuf等［6］的PURE（prospective urban rural epidemiological）研究显示，包括中国在内的中低收入国家CVD患者中高达69.3%未服用任何二级预防性药物，提示CVD患者使用二级预防药物的严峻现况及缺乏相应的二级预防体系。CVD患者随着出院时间延长，受经济状况、缺乏疾病相关知识、年龄、受教育程度、药物因素、医患交流不够等影响，患者在住院期间获得的宣教知识逐渐淡忘，自我管理放松，治疗依从性逐渐降低，有部分患者甚至自行减药或停药，严重影响疾病的康复。本研究显示，对照组随访1年后合理膳食率仅为62%、合理运动锻炼率仅54%，仍有24%患者在吸烟、30%患者不能够规范使用药物，导致的直接后果是LDL-C达标率仅为54%、血压达标率仅为76%、HbA1c达标率仅为82%、1年内患者再次住院率高达62%，研究结果提示对ACS患者强化二级预防已经迫在眉睫，势在必行。

3.2 强化延续护理的可行性 延续护理使医疗服务由院内延伸到院外，避免了服务从医院到社区或家庭的脱节，通过对患者出院后的电话及上门随访、健康讲座等措施，使护理服务延续到患者的日常生活中，更具有个体化及针对性。有研究显示［7］，由经过专科培训的护士为主导，包括营养师、理疗师、全科医师和心血管专科医师等组成的团队，通过对CVD患者实施出院后随访，能够显著控制吸烟、不健康饮食、缺乏运动、肥胖、高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素，减少心血管事件。国内有研究显示［8］，对CVD患者出院后在常规出院指导的基础上予以电话随访健康教育，可使该类患者的正确服药率由56.7%升至98.4%，1年内再次住院率由28.3%降至12.7%，提示可以发挥护理人员的优势来积极干预ACS的二级预防。本研究通过对ACS患者实施强化延续护理措施，使规范服药率、戒烟率、合理膳食率、运动锻炼率及体质指数、血脂、血压、血糖等达标率显著改善，因心血管事件的再次入院率显著减少，提高了患者的生存质量。

［1］卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011［M］.北京：中国大百科全书出版社，2012：7-12.

［2］Smith SC Jr，Benjamin EJ，Bonow RO，et al.AHA／ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update：aguideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation［J］.Circulation，2011，124（22）：2458-2473.

［3］钱春荣，朱京慈，杨燕妮.国内外延续护理的研究方案及构建［J］.中华现代护理杂志，2012，18（21）：2481-2484.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

［5］Thomas LH，McColl E，Priest J，et al.Newcastle satisfaction with nursing scales：an instrument for quality asessment of nurising care［J］.Quality in Health Care，1996.5（2）：67-72.

［6］Yusuf S，Islam S，Chow CK，et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and low-income countries（the PURE Study）：aprospective epidemiological survey［J］.The Lancet，2011，378（9798）：1231-1243.

［7］Wood DA，Kotseva K，Connolly S，et al.Nurse-coordinated multidisciplinary，family-based cardiovascular disease prevention programme（EUROACTION）for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease：apaired，cluster-randomised controlled trial［J］.The Lancet，2008，371（9629）：1999-2012.

［8］杨瑛英，张丽华.心血管病出院患者电话随访健康教育探讨［J］.护理与康复，2005，4（1）：70-71.