探讨合作生产模式在心力衰竭患者健康教育中的应用

陈 霞

北京丰台医院心内科，北京 100070

心力衰竭是心脏丧失有效泵血能力、严重威胁患者健康的一种慢性疾病[1]，临床主要表现是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿[2]。有流行病学的资料显示，目前全球心力衰竭患者的数量已高达2250万，并且以每年200百万的速度递增。约一半患者在确诊心力衰竭后5年内死亡[3]。患者出院后30 d内再住院的比例是25%[1]。心力衰竭已日益成为心血管疾病中最常见、危害最大的疾病之一，并成为众多其他类型心血管疾病殊途同归的终末期表现[4]。心力衰竭是不能治愈的，但是，如果患者能主动配合治疗，改变生活方式，控制疾病的发展进程则是可能的[5-6]。合作生产是市场学中的概念，是指作为消费者的顾客，为获得满意的产品或服务，主动参与生产和交付过程的行为[7]。为促进心力衰竭患者对疾病的自我管理，本研究探讨用合作生产模式对患者进行健康教育，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月～2013年2月在丰台医院心内科住院治疗的心力衰竭患者116例为研究对象，将其分为实验组和对照组，每组58例。所有病例均根据临床表现、胸片和超声心动图确诊。其中男61例，女55例，年龄 52～77 岁，平均（64.7±12.8）岁；文化程度：大专及以上16例，高中及中专39例，初中及中技37例，小学及以下24例；心功能分级：Ⅱ级 35例，Ⅲ级60例，Ⅳ级21例；均无认知障碍和沟通障碍。两组病例在年龄、性别、文化程度、心功能分级及入院时对心力衰竭相关知识的掌握程度方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 患者入院时，用自制的心力衰竭相关知识掌握情况调查表对患者进行问卷调查。在实验组的调查问卷中增加：①您现在的主要健康问题（呼吸困难、无力、水肿、活动受限）和希望得到的改变（内容自填）；②您喜欢的健康教育方法（医务人员一对一指导、专家讲座、宣传栏）；③您易于接受的健康教育方式（自己阅读学习材料、医务人员口头讲述）；④您希望学习的健康教育内容（疾病的病因和诱因、临床表现、常用治疗药物的作用和副作用、就医指征、急性发作时的应对策略、症状的观察、体重和尿量的测量方法、自我测量血压和脉搏的方法、饮食管理与钠盐的摄入、作息安排），让患者根据自己的情况选择划勾。

1.2.2 对照组健康教育 由责任护士用传统的健康教育方法对患者进行健康教育：入院时做入院介绍，随后陆续对疾病的相关知识、临床表现及治疗方法等内容做相应介绍，对服药的注意事项、饮食管理与限盐、活动与休息等给予指导，出院时做出院指导。

1.2.3 实验组健康教育 责任护士对问卷结果进行评估，在用传统的健康教育方法对患者进行健康教育的同时，按照合作生产的模式，与患者交流、沟通，了解患者的身心状况、对疾病的认知水平和学习需求，判断患者存在的主要护理问题及问题相关因素，确定患者所需的健康知识和帮助。根据患者的文化水平、学习兴趣、接受能力与病生理特点采取形式多样的知识传播方式，给予有针对性的健康指导和技能培训。比如，对年老、视力不好的患者，健康教育以口头讲述为主；对因视力不好无法看清体重计和量杯刻度、不能进行体重和尿量监测的患者，鼓励患者家属为患者提供帮助；对听力下降的患者，则以图画加文字的形式让患者理解健康教育的内容。更重要的是，患者每学习一项内容之后，都及时与患者沟通，了解患者对所学知识的掌握情况，评估患者的学习效果。对患者掌握有困难的地方，给予重复和强调，并询问患者理解不了、记不住的原因是什么，用什么方法能让他比较容易地学懂学会。听取患者的意见，不断改进教学方法，保障患者的学习效果。在教学过程中，注意避免使用“你听明白了吗？”“你还有什么不懂要问的吗？”这样的问题来提问患者，以免损伤患者的自尊心和学习热情。可以试着用“这个问题我还有哪儿讲得不明白？”来鼓励和启发患者说出自己的学习要求。

1.3 效果评价

①用自制的心力衰竭相关知识掌握情况调查表考核两组患者在入院时和出院时对健康教育内容的掌握情况。调查表内容包括心力衰竭的病因和诱因，临床表现，治疗方法，常用治疗药物的作用和副作用，就医指征，呼吸困难时应取的体位，水肿的观察和体重、尿量的测量方法，自我测量血压、脉搏的方法，钠盐的摄入管理，作息安排。对每项问题的回答可选知道，部分知道和不知道。选答知道或部分知道为考核达标，选择不知道为考核不达标。②用自制的住院患者依从性观察表对患者住院期间的遵医行为进行评价，内容包括（按时服药、合理饮食、合理作息、体重和尿量的观察），评价标准为主动配合和督促后能配合的为依从性好，督促后也不能配合的为依从性差。③患者出院时，利用护理部下发的护理工作满意度调查表对患者进行问卷调查，各项的选答结果分为满意、较满意、不满意。满意度=满意+较满意。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组掌握知识达标情况比较

健康教育干预前，实验组达标率（44.8%）与对照组（48.3%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.14，P ＞ 0.05）；干预后，实验组达标率（93.1%）与对照组（67.2%）及干预前实验组（44.8%）比较，差异均有高度统计学意义（χ2=12.20，P ＜ 0.01；χ2=31.58，P ＜ 0.01）；对照组干预后达标率（67.2%）与干预前（48.3%）比较，差异亦有统计学意义（χ2=4.28，P ＜ 0.05）。 见表 1。

表1 两组对心力衰竭相关知识的掌握情况[n（%）]

2.2 两组遵医行为情况比较

与对照组比较，实验组患者在按时服药、合理饮食、合理作息、体重和尿量观察方面比较，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者的遵医行为情况比较[n（%）]

2.3 两组对护理工作满意度比较

实验组满意度（100.0%）与对照组（77.6%）比较，差异有高度统计学意义（χ2=16.64，P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者对护理工作的满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 在护理工作中应用市场模式是一种新尝试

合作生产是市场学中的概念，是指商家在经销活动中遵循顾客至上的理念，把使用其产品或服务的消费者当成合作伙伴，鼓励消费者不断说出自己的需要、爱好、感受和目标，以促进产品质量的改进和服务水平的提高。为了让消费者方便快捷地获得产品或服务，同时也能降低经营成本，消费者会被鼓励在产品的生产和服务的传递过程中承担更多的责任，比如在自动售货机上购物、在网上订购机票和酒店等，就是让消费者主动参与、共谋产品或服务的生产与交付的例子。合作生产在市场中已被验证是一种让消费者和商家都能获益的、双赢的成功经营模式[8-9]。借鉴市场合作生产的经验，把顾客至上引申为以患者为中心，把改善患者的健康状态当成是一件产品，把患者当成合作伙伴，鼓励患者主动参与疾病的管理，是为患者提供有效的健康教育和满意的护理服务的新尝试。

3.2 合作生产更能体现以患者为中心的护理服务理念

心力衰竭属于缓慢进展型疾病，病程较长，容易使患者产生较重的心理负担和经济负担，增加依从性对提高治疗效果非常重要[10]。但是，就像传统的经销方式是，“我有什么就向顾客提供什么，而不太考虑顾客需要什么，什么更适合顾客”一样[11]。传统的健康教育方式也是从护士到患者的单向交流[12]，形式多为护士告诉患者怎么做，护士教患者怎么做，护士让患者怎么做，一切工作都按标准化进行。患者的需求和护士向他们提供的帮助之间往往存在差距，这就让患者很难对护士的工作产生认可和依从，影响健康教育的效果[13]。本研究借鉴市场合作生产的模式，以患者的需求为导向[14]，实施患者参与、护患合作的健康教育方式，结果显示，患者在掌握心力衰竭的相关知识、提高遵医行为和对护理工作的满意度方面，与对照组的差异有统计学意义。虽然对照组掌握相关知识的达标率也有提高，但远不如实验组明显，表明合作生产的健康教育方式较传统的健康教育方式更有效。在实现了护士和患者之间双向交流的基础上，合作生产更多考虑患者的个性化需求，更能体现以患者为中心的护理理念[15]。

3.3 合作生产让患者发生了从有病被动地接受治疗到主动管理疾病的观念转变

心力衰竭是多种心血管疾病的终末期状态，病程长，易反复，大多数患者需在长时间内带病生活。让患者了解自己的健康状况，掌握疾病的相关知识，主动参与疾病的自我管理是护士的基本职责[16]。本研究显示，合作生产能让患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的内容，表明合作生产能充分发挥患者的主观能动性，改变患者的就医观念，有利于患者不断调整和改变生活方式，配合治疗，减少疾病的复发和再住院率，减少治疗费用，提高生活质量[17]。

3.4 合作生产模式推广的有限性

应用合作生产的模式，让患者参与的健康教育，能最大限度地满足患者的学习需求，使患者的遵医行为和对护理工作的满意度提高，表明本实验经验值得推广。但是，由于护患交流的时间大大增加（单是出院指导一项，每个患者就需增加5～20 min的沟通时间），使得本来就人员短缺的护理工作压力更大。护理人员不足可能会使这项实验的推广受到限制。

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