应用追踪方法学持续改进医院药物管理

◆韩水芳 周宜筠

韩水芳 周宜筠

三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院 湖北 宜昌 443000

追踪方法学(Tracer Methodology，TM)是一种过程管理方法学［1］。2006 年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)将追踪方法学应用于 JCI评审。2011年，国家原卫生部将追踪方法学应用于新一轮医院评审现场评价［2］。药物治疗是最直接的治疗手段之一。随着药物品种的不断增加，不合理用药及药物不良反应成为威胁患者安全的重大安全隐患。打造平安医院的基础是要做到“三安”，即病人安全、物品安全、环境安全。药物管理与使用是医院质量与安全管理的重要内容［3－5］。湖北省宜昌市第一人民医院于2012年7月将追踪方法学应用于医院药物管理，取得了良好成效。

1 追踪方法学应用

1.1 明确追踪目的

通过对医院药物管理系统进行追踪检查，找出药物管理系统的质量缺陷或潜在的安全隐患，为药物管理持续改进提供参考与依据。

1.2 构建追踪评价组

成立由分管副院长为组长的药物管理追踪评价组。成员构成本着多部门、多学科协作原则，涵盖医务科、护理部、质控办、药学部等部门以及部分临床医生、护士、药师等。小组秘书机构设在质控办。

1.3 明确追踪内容

根据卫生部《三级综合医院评审标准》要求及刘庭芳、刘勇编著的《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》等资料，确定主要追踪内容:(1)药事管理和药学部门设置及人员配备是否符合相关法律法规及规章制度要求。(2)是否有规范采购、储存、调剂流程，是否有药物贮存制度，贮存场所、贮存设施与设备是否符合相关规定。(3)对高浓度电解质、易混淆药物是否有严格的贮存要求，是否严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度，对急救备用药品能否进行有效管理，确保安全。(4)处方或用药医嘱在转抄和执行时是否严格核对，并由转抄和执行者签名确认。(5)临床药师是否参与临床治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药;医师、药师是否按照《国家基本药品临床应用指南》、《国家基本药品处方集》等要求，优先合理使用基本药品，并有监督考评机制;是否执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。(6)是否有药品安全性监测管理制度，是否按规定报告药品不良反应并记录;是否落实全面质量管理与持续改进制度，定期通报医院药品安全性与抗菌药品耐药性监测结果等。

1.4 明确追踪方法

根据药品在院内流向确定追踪地图(图1)。通过现场检查、查阅资料、追踪病历、与工作人员及患者访谈等方式，查找质量缺陷与安全隐患，评估药物管理安全性［6］。

2 主要质量缺陷及改进

2.1 主要质量缺陷

(1)部分临床、医技科室药品存量较大且存放环境潜在安全隐患。微量泵使用导致科室药品尤其是大输液事实上的存留。除急救车药品外，科室常备药物较多，未严格实行基数管理。部分药品未按规定存放，如将大输液整箱存放在无温、湿度计库房，且未严格执行离地10cm、离墙20cm的存放标准。个别科室将常温保存的维生素 B1、维生素 B12针剂放置在冰箱。追踪检查中，有1台正在除霜的冰箱中仍存放药品等。

(2)部分科室药品效期管理存在安全隐患。静配中心、临床科室为方便工作，将双层包装大输液外包装袋提前拆除备用;手术间麻醉车内同一品规药品存在多个批号;部分处置室外用药未注明开瓶日期;静配中心完成液体配制到患者实际输注间隔时间较长;个别科室库房发现存有过期药品未及时处理等。

(3)高危药品和易混淆药品管理有缺陷。药库、药房与临床科室对高危、易混淆药品管理执行标准不一;临床医务人员对高危药品目录掌握不全面;冰箱、急救车内高危和易混淆药品未标识等。

(4)应急药品贮备与管理不科学。药学部仅建立急救药品目录，药库存有目录但未专区存放，医院未建立统一的应急药品目录。

(5)不合理用药，用药不良反应上报率低。临床药师参与查房或讨论不多，追踪病历发现仍有不合理用药情况;用药不良反应监测开展效果不佳，临床医生上报用药不良反应比例较低。

2.2 改进措施

图1 药物管理追踪地图

追踪结束后，分管领导召集追踪评价组成员及相关部门负责人座谈，共同评价药物管理相关环节，特别关注不同环节之间的配合与协调，分析质量缺陷，找出潜在问题，制订改进措施［7］。质量缺陷改进以系统改进为主，注重制度、流程改进。执行不到位问题由质控办整理汇总，反馈至各受检责任部门或科室。受检方拟订“整改措施(建议)及完成时限”返回质控办。根据改进时限，质控办对改进情况进行追踪验证，发现问题进入下一个PDCA循环。主要改进措施包括:

(1)麻醉科建立二级药房，临床急救、常备药品目录审批备案。麻醉科建立二级药房，配备专职人员，实行数量化管理。临床各专科建立急救、常备药品目录并报医务科及药学部审批备案，实行基数管理。药学部、护理部优化退换药流程，监督临床科室及时清退多余药品，及时更换临近效期及破损药品。

(2)完善药物管理规范，优化静配工作流程。建立药物冰箱使用规范及除霜操作标准流程，完善药物冰箱温、湿度检查记录。按药事委员会推荐标准完善高危药品目录并进行全员培训，建立全院统一的高危、易混淆药品标识，规范管理。药学部与大输液生产厂家联系获取书面回复，确定双层包装大输液拆除外包装后保存条件及时限，规定大输液原则上原包装保存，确因工作需要开包后须标明开包日期，拆除外包装后保存限期不超过15天。静配中心优化配送流程，增加配送次数，以缩短静配液体放置时间，保证用药安全。

(3)开展医院脆弱性分析，修订院级应急预案及应急药品目录。建立应急管理领导小组，医院相关部门共同参与，开展医院脆弱性分析(HVA)，修订院级应急预案。药学部门在医院整体应急框架下建立应急药品目录，应急药品在药库专区保存，合理流动，并与供应商签订应急采购合同，确保可及时获取。

(4)开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动，鼓励用药不良反应上报。加强合理用药知识培训，严格抗菌药品分级管理，严控抗菌药品使用率，加大不合理用药处罚;同时建立药品不良反应奖励性报告制度;组建药品不良反应内部交流群，鼓励药品不良反应上报。

(5)强化药事及药物治疗委员会质量安全督导职能。药事及药物治疗委员会定期对全院药品管理及使用进行督导，指导评价用药情况，并将督导情况纳入考核。

2.3 成效

自2012年7月～2013年6月，医院共开展3次追踪改进，新增或修订制度、流程、预案 30余项。多次培训与强化追踪使得管理制度、工作流程、应急预案逐渐内化到每位员工心中，全院员工药品管理安全意识逐步增强，保证了药物管理及使用安全。

3 体会

3.1 追踪方法学真正体现“以患者为中心”

“一切以患者为中心，为患者提供安全、舒适的医疗服务”是医疗机构始终追求的目标。在药物管理追踪中，将患者安全放在首位，以患者身份追踪药品从进入医院到贮存、流转再到患者使用及不良反应上报全过程，审视药品管理相关制度、流程及执行缺陷，发现安全隐患，逐步改进。这一过程真正体现“以患者为中心”。

3.2 追踪方法学应用能有效促进系统间沟通与协作

追踪检查法重点检查各环节的协作配合是否顺畅，需要多部门、多学科共同参与。此次追踪检查由患者、医生、护士、药师、医务及护理管理人员共同参与，以药品管理为主但又并不局限于此。如还发现产科有血液标本滞留，因此在最终讨论时增加了院感及检验专业人员。多部门协作更好地促进了部门间沟通与协作，提高了工作效率。

3.3 追踪方法学联合其它质量管理工具方能获得最佳成效

追踪检查法能发现问题，但不能期望一次追踪就找到所有问题。要想实现质量持续改进，还需联合应用PDCA、根本原因分析(RCA)等质量管理工具。2012年7月～2013年6月，医院先后进行了3次追踪。第一次追踪重点是对照《三级综合医院评审标准》发现医院制度、流程、预案、信息模块的缺陷;第二次追踪重点是新增或修订制度、流程、预案、信息模块;第三次追踪重点是了解现行制度、流程、预案的执行力度。发现质量缺陷侧重系统改进。有研究表明，大部分医疗不良事件并非全是因为个人疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统失误［8］。例如:对产科血液标本滞留个案进行根因性分析发现，这些血液标本是妇幼保健机构规定的新生儿筛查项目，原流程为妇幼保健机构工作人员定期到产科登记收取。这导致血液标本滞留时间较长。且产科仅治疗室配备冰箱，不具备标本冷藏条件。针对这一安全隐患，各部门讨论修订流程，规定所有血液标本均统一即时收至检验科保存，再由检验科与妇幼保健机构完成交接，保证了医疗安全。

［1］WANG Y.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations:Accreditation Standards for Hospital［M］.3 th.Beijing:Peking Union Medical College Press，2008:12 －15.

［2］曹金红，陈禹潭，刘智明，等.追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用［J］.中国卫生质量管理，2012，19(6):39 －41.

［3］梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学(TM)在医院评价工作中的应用研究［J］.中国医院管理，2012，32(1):35 －38.

［4］CUI L.Cause and countermeasure of the irrational drug － usage［J］.J Preventive Med Public Health，2010，21(1):73 －75.

［5］WANG Q，LAN F，XIAO A L.Irrational drug use problems and intervention research［J］.Chin J Clin Pharmacol，2003，19(1):75 －78.

［6］刘庭芳，刘 勇，陈 虎，等.中国医院评审评价追踪方法学操作手册［M］.试行本.北京:人民卫生出版社，2012:73－82.

［7］邓宏军，宁文锋，汤永红，等.医院评审追踪方法学的基本原理［J］.医院管理论坛，2012(10):44－45.

［8］索继江，刘运喜，鲜于舒铭，等.引入追踪方法学进行医院感染防控效果评价［J］.中国医院，2011，15(11):23 －25.