重症患者恢复期特发性多尿分析

高浩骞，虞文魁，李 宁，黎介寿

0 引 言

多尿是重症病房常见的临床并发症。多尿发病时大量的水分、电解质丢失常加重患者的病情。多尿的常见病因有急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)多尿期［1］、尿崩症［2］、高渗透性利尿［3］及水肿回吸收［4］等。临床工作中发现，有些重症患者在病情趋于稳定、病程进入恢复期存在无明显诱因的突发多尿现象，无论临床表现还是治疗方案均与以上常见的多尿病因不同。目前重症患者恢复期突发多尿的相关研究报道较少，其发病的临床与治疗特点值得探讨。本文回顾性分析2006年1月至2013年6月在我院ICU住院病程中多尿患者的临床资料，并分析其多尿的临床与治疗特点。

1 资料与方法

1.1 对象筛选 收集2006年1月至2013年6月我院ICU多尿患者的资料。入选标准:年龄16～75岁;体重40～80kg;24h尿量＞45mL/kg，且持续时间≥72 h。排除标准:多尿期间及多尿前24 h液体出入正平衡＞1500 mL/24 h;多尿期间及多尿前24 h内使用利尿剂;组织液体重分布致水肿回吸收;ARF多尿期;尿崩症;高渗性利尿;既往有慢性肾病史;资料不全无法分析。

1.2 观察指标 一般指标:整个病程中心率、血压、精神神志等;入ICU后24 h、每隔3天24 h、多尿发生后24 h的急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)评分。多尿特征性指标:多尿期间每小时尿量;整个病程中24 h尿量;多尿发病时间;多尿持续时间。实验室检查(多尿发生前、多尿高峰、多尿痊愈后各连续3 d的检验结果):血常规、血生化、动脉血气、血渗透压;尿常规、尿生化、尿渗透压。治疗方案:整个病程中24 h液体入量;静脉补液量调整的时机。

1.3 激素治疗 在本组患者进行补液、维持水电解质平衡基础上，其中6例患者给予垂体后叶素微量泵持续泵入治疗。以是否使用垂体后叶素治疗分为激素治疗组和非激素治疗组，激素治疗组患者根据前1 h尿量逐步增加垂体后叶素用量，记录激素用量与1 h尿量间关系。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0进行统计学分析，定量检测结果以均数±标准差(±s)表示，所有结果比较均采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 筛选入组 2006年1月至2013年6月我院ICU多尿患者共计514例，其中多尿病因诊断为ARF 172例、高渗性利尿68例、水肿回吸收55例、尿崩症43例，考虑可能存在的医源性影响，再排除既往慢性肾病史者92例，多尿期间及多尿前24 h液体出入正平衡＞1500mL/24h共32例，多尿期间及多尿前24h内使用利尿剂27例;回顾时病例资料不全10例。剩余15例纳入研究，男11例、女4例，年龄(39.5±11.0)岁，入 ICU 时平均体重(64.4 ±10.3)kg。收住ICU病因:交通事故伤9例、腹部手术后并发症4例、刀刺伤1例、坠落伤1例。全部15例患者在入住ICU后都发生发展至MODS，其中急性肺损伤(acute lung injury，ALI)11例、ARF 7例，急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)2例、急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)3例、急性胃肠功能障碍(acute gastrointestinal dysfunction，AGD)3例，凝血功能障碍(coagulation diaorders，CD)5例。经治疗后15例全部治愈。

2.2 一般情况 入ICU后24 h APACHEⅡ评分为(24.3 ±5.7)分，且最低值为18 分;MODS 评分(12.7 ±2.5)分。需呼吸机支持者9例、需连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗者5例、需胆红素吸附者1例;多尿发病后24 h APACHEⅡ评分为(16.1 ±5.5)分，MODS 评分为(8.4 ±3.0)分，无患者需要CRRT及胆红素吸附治疗，1例患者需继续以呼吸机辅助呼吸，且呼吸机参数由入ICU时氧浓度60%降至45%、支持压力22降至15cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)、呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)PEEP 9降至5cmH2O。

以隐性失水平均为800mL/d计算出量［5］，统计15例患者多尿发病前3d至多尿后17d液体出入平衡情况见图1a。可见多尿发病前3d及多尿第1天液体出入为负平衡，多尿第2、3天为正平衡，此后多尿病程中多为平衡状态。多尿发病前3d至多尿后17 d 24 h入量及尿量趋势见图1b。发病前每天入量＜3000mL，尿量在正常水平，发病第1天尿量急剧上升，补液量随之增多，发病前2周总体尿量变化不明显。

图1 15例多尿患者发病前后液体平衡及尿量趋势Figure 1 15 cases of patients'fluid balance and urine volume trend before and after polyuria

2.3 检验指标 本组患者多尿前3 d、多尿期间、多尿痊愈后3 d的尿量、尿比重、血电解质、酸碱状况、血尿素、肌酐以及血、尿渗透量、自由水清除率统计见表1。结果表明，本组病例在多尿发病后尿量、尿钠、尿钾、尿渗透压显著升高，尿比重显著降低且差异有统计学意义(P＜0.05);血钾显著降低，血钙显著升高且差异有统计学意义(P＜0.05);心率、血压、血pH值、血渗透压及血肌酐、尿素氮前后差异无统计学意义(P＞0.05)。多尿发病时血肌酐(101±22)μmol/L、血钾(2.7±0.4)mmol/L，且排出尿液为低渗、低比重。

2.4 激素治疗 以后叶素治疗患者在多尿病程中的尿量、补液量、补钾量及多尿持续时间见表2。多尿病程中激素治疗组的尿量、补液量及补钾量和非激素治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)，而2组的多尿持续时间无统计学意义(P＞0.05)。

激素治疗组患者根据上1 h尿量由小剂量逐步增加泵入垂体后叶素药量，统计调整药量各时间点前后1 h尿量，并绘制其与垂体后叶素单位时间用量(U/L)关系，见图2。6例患者随着激素单位时间用量的增加，全部出现尿量显著减少的表现，单位时间药量低于(0.74±0.33)U/h时，随着药量的增加1h尿量并未明显减少;超越这一单位时间用量时，1h尿量显著降低;而后随着用药量的增加，逐渐出现头痛、高血压等并发症，但1 h尿量未见明显减少。

表1 15例多尿患者发病前后临床指标比较(±s)Table 1 15 cases of patients'laboratory results before and after polyuria(±s)

表1 15例多尿患者发病前后临床指标比较(±s)Table 1 15 cases of patients'laboratory results before and after polyuria(±s)

与多尿前3 d比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与多尿后3 d比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01

项目 多尿前3d 多尿期间 多尿后3d心率(次/min)85±17 89±21 91±20血压(mmHg) 112±17/73±21 117±22/78±16 124±19/85±13尿量(mL/24h) 1625±395 3955±1064＊＊## 1525±351尿比重 1.019±0.005 1.014±0.005*## 1.021±0.006尿钠(mmol/L) 189±35 282±41＊＊## 214±32尿钾(mmol/L) 48±17 151±23＊＊## 62±24血钠(mmol/L) 137.2±6.6 133.6±7.1# 140.0±6.3血钾(mmol/L) 3.8±0.5 2.7±0.4＊＊## 3.7±0.4血钙(mmol/L) 2.0±0.2 2.2±0.3* 2.1±0.2血磷(mmol/L) 1.32±0.21 1.44±0.16# 1.27±0.22血糖(mmol/L) 6.5±2.6 8.1±3.0 7.2±2.8血 pH 7.343±0.181 7.407±0.142 7.325±0.167血 BE -4.7±1.4 -3.6±1.5* -4.1±1.6血 BUN(mmol/L) 7.9±1.3 8.5±1.9# 6.8±1.7血Cr(μmol/L) 86±27 101±22 96±19血浆渗透压(mosm/L) 287±9 294±10 290±12尿渗量(mosm/L) 633±39 280±43＊＊## 640±44自由水清除率(mL/h) -83±17 7±3＊＊##-65±23

表2 激素治疗组与非激素治疗组关键指标比较Table 2 Hormone therapy groups and non hormone treatment groups'comparison of key indicators

图2 6例多尿患者激素治疗后尿量及激素用量关系Figure 2 The relations between urine volume and the amount of hormone in 6 cases of hormone treatment patients

3 讨 论

3.1 多尿的发病特点 本组15例患者入ICU时MODS评分、APACHEⅡ评分皆较高，且需要呼吸机、CRRT支持治疗患者较多，反应本组患者器官功能损伤较大、整体病情较重。经解除病因、对症支持治疗后，15例患者MODS评分、APACHEⅡ评分显著下降，CRRT已全部撤机，仅1例患者仍需呼吸机辅助呼吸，但支持条件较入ICU时显著下降。此时患者患者基本生命体征趋于稳定，尿量、尿渗、血肌酐、尿素氮等各项指标已恢复正常或接近正常值，在这一阶段整体病情已明显好转时，本组患者突发大量低渗透压的多尿现象，因其伴随着大量电解质的丢失、酸碱紊乱，极易加重器官功能的衰竭，使病情再次恶化［6］。单从临床表现分析，与其他常见病因的多尿较相似，因而不易引起人们的重视，在治疗上往往未明确病因地给予对症支持治疗。而目前国内外鲜有相关研究报道，其发病机制需进一步探讨。

3.2 多尿发病的鉴别 从发病的时机及实验室检查分析，这种多尿有别于一般概念上的ARF多尿期与尿崩症。根据本组病例以下特点，判断其与ARF多尿期有本质区别。多尿发病前15例患者MODS已明显好转或治愈，各项指标已纠正至正常或接近正常范围;多数患者整个病程中从未发生ARF，7例ARF患者在多尿期痊愈后，尿量及检验结果恢复正常一段时间(≥3 d)以后又突发的多尿;多尿前后血尿素氮、肌酐无明显变化，多尿发生前尿渗量/血渗量＞2.2，且自由水清除率＜-80 mL/h，示此时肾浓缩功能正常［7］。而ARF多尿期并不具备以上特点。从补液治疗方面分析，ARF多尿期治疗原则是“量出为入”，即按照尿量的1/2～2/3补液。但本组患者在多尿的治疗过程中补液远远超过这一标准。本组多尿病例与尿崩症不同处在于:一般概念上认为的尿崩症所排出的低比重尿为＜1.005［5］，且常合并高血钠一般 ＞155 mmol/L［8］，而本组病例多尿发病时排出尿液比重为 1.014±0.005、血钠(133.6±7.1)mmol/h，与尿崩症尿液检验值存在显著差异，故有理由认为其与一般概念的尿崩症不同。本组病例多尿发病时血钙(2.2 ±0.3)mmol/L、血磷(1.44 ±0.16)mmol/L、血糖(8.1 ±3.0)mmol/L 均在正常范围内，与多尿发病前无显著性差异，因此可鉴别于高渗性利尿。

3.3 多尿的发病机制 本组病例发病时自由水清除率＞0 mL/h，示肾浓缩功能严重受损。尿液的浓缩由于小管液中的水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成，水重吸收的动力来自肾髓质渗透梯度的建立，水重吸收的途径主要由抗利尿激素调节。据此推测，本组患者的多尿病因仍然考虑为应激导致的肾髓质渗透梯度和抗利尿激素作用受体机制的破坏，虽然试验观察到多尿发生时本组患者MODS评分较前明显降低且基础状况好转，进一步推测这种矛盾的现象可能的原因为多尿发生前一段时间的“相对平稳的恢复期”实则是肾应激反应的代偿期，直到肾功能失代偿后，才以多尿的形式表现出来。应激破坏肾功能的可能机制包括:①应激反应导致肾髓质直小血管调节失控。当直小血管内血流过快时，会将离子和渗透性物质“冲刷”出髓质;而通过直小血管的血流过慢时则不能及时带走集合管回收来的水份。2种失控状态均会破坏肾髓质渗透梯度，引起多尿［7，9］。②应激反应造成集合管上皮细胞膜抗利尿激素受体结合位点钝化或上调，甚至出现一过性的受体阻滞，抗利尿激素不能发挥作用，造成多尿［7］。③在严重的MODS发生后，细菌释放的毒素和白细胞释放的炎性介质均攻击集合管，造成集合管损伤导致多尿［7，9］。

3.4 治疗经验 本组患者多尿发病前病情趋于稳定，考虑平均动脉压在正常范围、肾灌注充分，且多尿发病初期不能排除“水肿回吸收”所致多尿，故常进行限制性液体治疗。多尿发病第1天，本组15例患者心率普遍上升，部分患者出现血压下降，而此时无明显感染征象，遂及时增加补液量，患者生命体征逐渐好转，由此推测本组患者出现循环不稳与有效循环容量相关。由于尿液的大量排出，电解质随之丢失较多，个别患者还需额外静脉补钠。本组患者多尿前后酸碱变化差异无统计学意义，考虑为治疗中及时补充了电解质、维持酸碱平衡等治疗较积极。本组中6例患者治疗上予以静脉持续泵入垂体后叶素。患者肾对垂体后叶素反应敏感度存在“阈值”。虽然发病时自由水清除率提示肾小管浓缩尿液功能严重受损，但当垂体后叶素浓度超过这一“阈值”时，肾小管重吸收水分的能力仍可大大提升。本试验结果表明在多尿发病后，适当予以垂体后叶素治疗可有效控制尿量、减少水分及电解质丢失、减轻维持内稳态的压力。

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