非变应性鼻炎患者的鼻与下气道炎症特征分析

王志颐，庞新举，王秋萍，张 勇，谢燕清，钟南山

0 引 言

鼻炎是一种存在于鼻腔黏膜的慢性炎症，依据皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)或/和血清特异性IgE阳性或阴性分为变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)和非变应性鼻炎(non-allergic rhinitis，NAR)2类［1］。已有大量研究阐明鼻炎特别是AR对下气道的影响，指出鼻炎是哮喘发病的重要和独立的危险因子［2-3］。但现有的资料大多集中在AR对下气道炎症的观察。在中国人群中尚未有鼻炎对下气道炎症影响的报道，对于NAR患者下气道出现炎症性变化情况的相关文献报道并不系统。

本研究旨在通过对NAR患者的鼻与气道炎症相关指标的系统性研究，了解其鼻部炎症的主要特征以及与下气道的相关性，进一步探讨鼻部炎症特征及对下气道的影响。

1 资料与方法

1.1 测试对象 选取2010年1月至12月初次在南京军区南京总医院及广州医学院第一附属医院就诊的NAR患者262例为NAR组，健康体检者264例为对照组。2所医院入选患者年龄(χ2=2.19)、性别(χ2=2.78)、文化程度(χ2=3.09)等因素分布差异无统计学意义(P＞0.05)，数据具有一致性。NAR组与对照组在年龄、性别、文化程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 病例纳入与排除标准 入选标准:①体格检查正常;②血常规血象在正常范围;③年龄15～60岁的非吸烟者;④无慢性呼吸系统疾病、过敏体质及消化和其他系统严重疾病病史;⑤近1周内禁用鼻喷剂、口服抗组胺、糖皮质激素、抗白三烯等药物;⑥近4周内无呼吸道感染。所有入选受试者均了解此研究目的并签署知情同意书。

1.3 测试方法 所有鼻炎患者均进行病史采集、SPT、鼻灌洗、诱导痰、鼻激发和支气管激发检查。所有检查前要求患者停用抗组胺药、糖皮质激素和所有感冒药1周。

1.3.1 诱导痰 患者吸入超声雾化的3%高渗盐水10 min，再用力咳痰至培养皿。用平口镊挑取密度大、黏稠度高的痰液，向内加入4倍体积的0.1%的DTT，震荡后3℃水浴10 min，用筛网过滤杂质，滤液离心后收集上清液分装-80℃冻存待检，细胞沉渣涂片。在400倍视野下读片，计数200个炎症细胞(嗜酸、巨嗜、淋巴、中性)后再分别计算每种炎症细胞的百分比。

1.3.2 鼻激发 测定患者两侧鼻气道阻力，用鼻喷雾器向两侧下鼻甲喷入0.1 mg/mL组胺，1喷/侧，并测定两侧鼻气道阻力。若达到鼻气道阻力较基础增加100%则终止试验，判定为组胺鼻黏膜激发试验阳性，否则继续下一浓度 (浓度梯度为0.2、0.4、0.8 mg/mL)。若最高浓度仍达不到阳性标准，则判定为组胺鼻黏膜激发试验为阴性。

1.3.3 支气管激发 测定患者基础肺功能，吸入激发剂0.1 μmol乙酰甲胆碱，并测定肺功能。若一秒用力呼气容积较基础值下降≥20%则终止试验，判定为支气管激发试验阳性，否则继续下一浓度(累积剂量为 0.4、1.6、3.2、6.4、12.8 μmol)。若累计剂量12.8 μmol仍达不到阳性标准，则判定为支气管激发试验为阴性。

1.3.4 鼻灌洗 用注射器抽取37℃的0.9%等渗盐水10 mL，注入中下鼻道充分灌洗，并用漏斗回收灌洗液(有盐水从另一侧鼻孔流出为灌洗充分)，取漏斗内灌洗液，按上述方法反复灌洗3次，共约5 min。随后抽吸鼻腔灌洗液，待液体抽尽后，轻轻擤鼻将剩余的液体擤至漏斗内回收，取5 mL灌洗液过滤离心后收集上清液放置-80℃冻存待检，检验时，取20 μL细胞沉渣涂片，涂片直径为1.5 cm。200 HP视野下读片，计算5个视野内每种炎症细胞(嗜酸、巨嗜、淋巴、中性)总数，再分别算出每个200 HP视野中每种炎症细胞的数目。将其中的嗜酸性粒细胞(eosinophil，EOS)用绝对值进行计数。

1.3.5 SPT 采用国际标准化致敏原(丹麦ALK公司提供安脱达系列产品)共含13组致敏原:屋尘螨、粉尘螨、热带螨、狗毛、猫毛、花粉Ⅰ组、花粉Ⅳ组、德国小蠊、美洲大蠊、艾蒿、豚草、霉菌Ⅰ组、霉菌Ⅳ组。其中花粉Ⅰ组包括:悬铃树、白杨、柳树、榆树;花粉Ⅳ组包括:鸡足草、酥油梯牧草、毒麦牧场草;霉菌Ⅰ组包括:细链格泡、毛壳霉、混合支孢霉、串珠镰刀霉;霉菌Ⅳ组包括:青霉、扩展青霉、点青霉。按ALK点刺试液使用说明由专业人员严格操作，点刺后15 min判定试验结果，出现淡黄色皮肤丘疹，周围有红斑即为阳性。

1.4 统计学分析 Excel软件收集数据，SPSS 13.0软件进行数据整理和分析，定量资料描述性用均数±标准差(±s)表示，分类数据描述用χ2检验表示。鼻灌洗和诱导痰组间采用独立样本t检验。相关性分析采用Spearman相关分析。所有的统计检验均为双侧检验。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 NAR组鼻与下气道炎症指标比较 NAR组和对照组鼻激发阳性率和支气管激发阳性率，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。NAR组鼻灌洗EOS计数亦显著高于对照组(P＜0.01);诱导痰EOS比例亦显著高于对照组(P ＜0.01)，见表1、图1。

表1 鼻与下气道炎症指标的比较Table 1 Inflammatory indices in nasal and lower airway

图1 鼻灌洗液及诱导痰中嗜酸性粒细胞HE染色Figure 1 EOS in nasal douche

2.2 NAR组鼻与下气道相关性 鼻灌洗EOS计数和诱导痰 EOS 比例相关(r=0.454，P=0.000)，该相关系数在南京军区南京总医院和广州医学院第一附属医院纳入的研究对象中分别为0.432和0.461，2组相关系数差异无统计学意义(P＞0.05)，数据具有同质性。而鼻灌洗EOS计数和支气管激发无相关(r=0.083，P ＞0.05)。鼻激发阳性和支气管激发阳性率差异无统计学意义(χ2=1.824，P=0.177)。

3 讨 论

3.1 NAR患者存在下气道炎症反应 多项研究表明AR和NAR是哮喘和慢性支气管炎发生的危险因素［2-3］，但AR和NAR与下气道疾病的发生具有相关性，这些大多是危险因素的回顾性分析。本研究通过对炎症指标的量化处理，发现NAR患者EOS和气道高反应性并不只存在于鼻腔局部，在下气道也显著高于对照组，NAR下气道EOS炎症明显增高，下气道高反应性发生率也达到6.1%，存在与哮喘相关的气道炎症病变，NAR是导致下气道疾病发生的可能因素。

NAR患者EOS在上下气道之间均存在明显相关性，鼻腔炎症状况会影响下气道炎症，而EOS炎症是主要相关的炎症类型。NAR患者上下气道高反应性也存在一定的相关性，说明NAR患者鼻腔神经源性炎症可能也影响下气道。

3.2 NAR是一种全身炎症性疾病 流行病学研究显示，NAR在人群中的发病率并不低于AR，也是哮喘发病的重要危险因素［4］。但相比于AR，对NAR的系统性研究较少。NAR的发病原因和机理仍不清晰，鼻部炎症特征、分型、诊断、治疗均存在大量模糊不清的问题，对NAR患者下气道炎症特征以及对下气道的影响更是缺乏了解［4］。

Powe等［5-6］研究提示，与 AR 相同，NAR 患者的鼻黏膜中局部IgE同样增高，不同在于无全身性的Th2反应。因此，认为NAR缺乏全身变应性炎症改变，局部IgE增高是NAR患者产生鼻部典型的变应性症状的原因。本研究却发现NAR患者和健康对照组相比，鼻灌洗、诱导痰、鼻激发阳性率和支气管激发阳性率均显著高于对照组。另外，NAR患者鼻灌洗与诱导痰具有显著的相关性。故NAR应该也是一种全身系统性炎症性疾病，并非仅仅是一种鼻腔黏膜局部炎症。

3.3 鼻灌洗EOS阳性提示NAR患者下气道炎症鼻腔EOS炎症是AR的典型特征，鼻部EOS与鼻炎患者鼻部症状、鼻灌洗中的各指标(白细胞介素4、5、8和干扰素γ)鼻阻力、以及肺功能均存在较好的相关性，相关系数最高的达到0.95，由此可见EOS在鼻部细胞学检查的重要性［7］。EOS是判断鼻炎性质的主要细胞类型，能够判断儿童患者的预后［8］。本研究也发现有 NAR患者也存在鼻腔EOS炎症，且NAR患者鼻灌洗EOS增高与诱导痰EOS 高度相关(r=0.454，P=0.000)，提示鼻 EOS可能是观测鼻炎患者下气道炎症程度以及对下气道炎症进行评估和追踪的重要敏感指标，若其为阳性则表明出现下气道的概率较大。

综上所述，本研究通过对NAR患者鼻与下气道相关指标的系统化研究，阐明了NAR患者鼻部和下气道炎症特征以及与下气道的相关性，NAR患者鼻、下气道均存在EOS炎症和气道高反应性，NAR为下气道炎症发生的危险因素;证明了NAR并非仅仅是一种鼻腔黏膜局部炎症，也是一种全身系统性炎症疾病;鼻EOS的变化可能是对下气道炎症评估和追踪的重要敏感指标。总之，“同一气道、同一疾病”的观念已越来越被大家所接受，在关注NAR患者上气道炎症状况的同时，也要关注下气道炎症状况。

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