老年糖尿病足患者下肢血管病变特点及影响因素

张志华 王肃生 梁 刚 冀 航 侯 春 (广州医科大学附属第一医院整形外科，广东 广州 510120)

2型糖尿病(T2DM)可引起大血管和微血管病变，临床发病率较高。下肢血管病变是导致T2DM患者发生残疾的主要原因，病变以下肢血管闭塞性动脉粥样硬化为特征〔1〕。T2DM下肢血管病变患者血管病理学改变可见血管内膜-中层厚度增加，管腔变窄，管壁的弹性减弱，血管顺应性减低，内膜可见粥样斑块形成，致使血管腔进一步变窄，甚至引起血管闭塞〔2〕。研究〔3〕表明，血糖、血脂增高和高血压与DM的发病密切相关。彩色多普勒超声有助于T2DM患者下肢血管病变的早期检查，本研究旨在观察老年糖尿病足患者下肢血管病变特点及其影响因素，为糖尿病足患者的手术方案决定提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我科2012年1月至2013年4月收治的T2DM患者94例，均符合WHO制订的T2DM诊断标准(1999年)〔4〕，①患者初次诊断为T2DM，具有明显的 T2DM 特征;②空腹血糖9.6～22.4 mmol/L，无感染、糖尿病酮症酸中毒等并发症;③未合并有严重的肝肾疾病及其他代谢障碍性疾病。入选的94例T2DM患者中合并有糖尿病足48例，依据Wagner分级，均符合糖尿病足Ⅰ～Ⅳ级，其中男28例，女20例，年龄61～78岁，平均(69.84±8.32)岁，病史8个月 ～10年。其余46例T2DM患者未合并糖尿病足，其中男21例，女25例，年龄60～81岁，平均(70.42±9.01)岁，病史 6个月 ～9年。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 采用全自动生化分析仪(HITACH17600-020)检测94例T2DM患者血清糖化血红蛋白(HbA1c)、血胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)，同时测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.2.2 超声检查 采用彩色超声诊断仪(惠普AgilentSONOS 5500型)检查48例糖尿病足患者双侧下肢股浅动脉、胫后动脉和足背动脉血管情况，由专门人员负责观察血管内膜-中层厚度和内膜病变情况，内膜-中层厚度需要测量3次取平均值，血管内膜病变以有光点、光斑点、斑块形成来判定。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以s表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的观察指标比较 与非糖尿病足组患者比较，糖尿病足组患者血清HbA1c、TC、TG、SBP和DBP水平明显升高，HDL 明显降低(P＜0.05)。见表1。

2.2 糖尿病足组患者血管内膜-中层厚度增加与内膜病变的关系比较 彩超检查结果显示，与血管内膜-中层厚度增加≥1 mm比较，右下肢股浅动脉、右下肢足背动脉、左下肢股浅动脉和左下肢足背动脉出现内膜病变的患者明显增多(P＜0.05)。与同侧股浅动脉和胫后动脉比较，足背动脉出现血管内膜-中层厚度增加≥1 mm和内膜病变的患者明显减少(P＜0.05)。见表 2。

表1 两组患者观察指标比较(s)

表1 两组患者观察指标比较(s)

组别 n 年龄(岁)病程(年)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)SBP(kPa)DBP(kPa)非糖尿病足组 46 70.42±9.01 7.44±2.12 8.54±2.41 4.02±1.71 1.71±0.57 1.88±0.61 2.98±1.32 16.54±3.71 9.51±2.87糖尿病足组 48 69.84±8.32 6.82±2.63 12.05±2.05 5.64±1.68 3.04±0.72 0.96±0.48 3.46±1.04 19.08±3.82 13.86±2.65 t值 0.324 1.255 7.617 4.633 10.098 8.103 1.927 3.268 7.639 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 糖尿病足组患者血管内膜-中层厚度增加与内膜病变的关系〔n(%)〕

3 讨论

近年来，糖尿病足患者呈现增多趋势。研究表明，约25%的DM患者合并有糖尿病足，糖尿病足患者截肢的风险系数明显增高，它严重危害着患者健康和生活〔5〕。老年糖尿病足患者机体功能明显减退，其组织再生能力明显减弱，血液循环较差，合并有肢体坏疽的患者愈合比较困难〔6〕。研究表明，采用自体大隐静脉旁路术或人工血管旁路术治疗糖尿病足患者下肢病变血管，手术治疗能明显改善血液循环障碍，术后随访5年，患者的截肢率明显降低〔7〕。DM患者可因长期高血糖、氧化应激、炎症损伤及脂质代谢紊乱等引发血管病变，受累的血管包括大血管和微血管，大血管病变以动脉粥样硬化为特征，主要表现为血管腔狭窄，导致局部肢体组织缺血、缺氧，出现缺血性坏疽;微血管病变表现为微血管基底膜增厚和局部循环障碍，可合并有微小血栓进一步加重微循环障碍〔8，9〕。

糖尿病足是在下肢血管、神经病变和局部感染等因素的共同作用下形成，引起糖尿病足最直接的原因是外周血管病变产生的动脉缺血，由于局部血液循环障碍出现糖尿病足溃疡，因此，外周血管病变是反映糖尿病足预后的重要因素，也是引发糖尿病足患者截肢的主要因素〔10〕。许多临床研究分析结果表明，DM患者的年龄、高血糖、高血压、脂质代谢功能紊乱等因素都是引发DM患者下肢血管病变的危险因素，慢性高血糖持续状态与下肢血管病变有关，此外，老年患者血管顺应性降低，全身代谢功能下降，容易出现血压升高、血脂代谢异常，这将进一步加重了下肢血管病变的风险〔11，12〕。也有研究表明，超声检查对T2DM患者下肢血管病变的检出率高达90%左右，超声检查不仅有效提高检出率，而且能够准确判断血管病变部位，有助于患者的后续治疗〔13〕。DM患者早期阶段就伴随着下肢血管病的出现，随着病情的发展，下肢血管病变逐渐加重，主要表现为下肢远端动脉血管病变，下肢动脉受累多表现为对称性分布，也有少数患者仅表现为足部动脉血管病变〔14〕。

综上，老年糖尿病足患者与高血压、高血脂和高血压密切相关，其下肢血管病变以血管内膜-中层厚度增加和内膜病变为特征，只有通过及时正确的认识老年糖尿病足患者下肢血管病变的特点和影响因素，才能对其作出及早的诊断和治疗，有助于降低老年DM患者致残的风险。

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