115例农村糖尿病患者治疗依从性分析及对策

杜振芝

据统计，我国成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病的患病率呈现逐年上升趋势[1]。糖尿病为慢性疾病，一经确诊需终身治疗。如病情控制不佳，糖尿病患者可发生各种急慢性并发症，严重影响预期寿命和生活质量，并为其带来沉重的心理和经济负担。随着经济水平的提高，农村糖尿病患者也日渐增多。但临床上发现部分农村糖尿病患者常因依从性不佳导致疾病反复发作、加重或延误治疗。为反映农村糖尿病患者对治疗的依从性，采取相应对策，我们对农村糖尿病患者治疗依从性及其影响因素进行调查分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月就诊于山东省平度市第二人民医院及所属的蓼兰卫生院和万家卫生院的农村糖尿病患者。纳入标准：符合WHO 1999年诊断标准；年龄≥18周岁；为本社区常住农村人口；确诊时间≥1个月；具有完全的认知和行为能力；知情同意后自愿参加本研究。排除标准：恶性肿瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并发症或合并症所致视力障碍、肾功能衰竭晚期等引起的身体活动受限者；急性并发症的患者。

1.2 调查内容 设计糖尿病依从性调查表，经内分泌科专家审定。调查内容包括患者的一般情况、疾病控制情况、合并其他疾病、对疾病及治疗的认知、医嘱依从程度、不能依从的原因。疾病控制情况主要调查空腹血糖水平和有无并发症发生，空腹血糖水平根据最近3次门诊检验结果平均值分为理想（4.4～6.1 mmol/L）、良好（≤7.0 mmol/L）、差（＞7.0 mmol/L）；对疾病及治疗的认识主要了解患者对自身疾病及用药情况的知晓度，分了解、不太了解、根本不了解3个等级；医嘱依从程度分完全依从、部分依从、完全不依从3个等级（完全依从是指准确按时执行医嘱，部分依从指因各种原因没有正确完整地执行医嘱、漏缺执行医嘱内容，完全不依从指自行更改医嘱或完全不按医嘱执行）；不能依从的最主要原因为单项选择。调查通过调查员与研究对象面对面询问，根据患者回答结果进行填写。

2 结果

2.1 一般情况 研究共纳入患者115例，一般情况见表1。

表1 115例农村糖尿病患者的一般情况[n(%)]

2.2 疾病控制情况 115例患者中，分别有48例（41.7%）、32例（27.8%）、35例（30.4%）空腹血糖水平为理想、良好、差。65例（56.5%）合并不同程度的高血压、冠心病、脂肪肝等代谢性疾病或视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症。

2.3 对疾病及治疗的认知 比较了解39例（33.9%），不太了解 28例（24.3%），根本不了解 48例（41.7%）。

2.4 医嘱与依从性 对控制饮食和胰岛素注射的依从性最好（完全依从比例分别为84.3%和68.4%）；对监测血糖和戒酒的依从性最差（完全依从比例分别为13.0%和41.9%）。见表2。

表2 115例糖尿病患者依从行为调查情况[n(%)]

2.5 依从不良的最主要原因 患者依从性不良最主要原因依次为：对自身疾病认识不足（36，31.3%）、对医嘱不理解（22，19.1%）、认为治疗方式繁琐（18，15.7%）、经济困难（17，14.8%）、生活习惯难以改变（7，6.1%）、就医困难（6，5.2%）和其他（9，7.8%）。

3 讨论

《中国2型糖尿病防治指南》指出[2]，限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。尽管糖尿病在城市的发病率高于农村，但随着我国经济的不断发展，预计到2025年，我国农村的成年糖尿病患者将达1450万。由于城乡医疗资源的不均衡，农村糖尿病患者管理的重要性日渐突出。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。

3.1 农村糖尿病患者治疗的依从性问题 医嘱的依从性较公认的定义是患者的行为与医嘱的一致性[3]。糖尿病是一种慢性疾病，患者对医嘱依从性的高低直接影响到治疗效果[4]，通过规律服药、合理饮食控制、适量运动及改变不良生活习惯等措施，可控制血糖，从而降低各种并发症的发生率和病死率，提高生活质量。但本研究发现，农村糖尿病患者总体上对医嘱的依从性较差。例如，血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。我国指南指出，使用胰岛素或口服药和生活方式干预的患者应每周监测血糖2～4次。但本调查发现，仅有13.0%的患者达到以上监测频率，有39.1%的患者在近2周内未监测血糖。本调查还发现，胰岛素治疗患者的依从性尤其堪忧，有超过2/3（68.4%）的患者不能有效依从医嘱。考虑到胰岛素治疗对血糖控制十分敏感，容易发生低血糖等风险，对这部分患者应更加注意。本研究结果显示，仅有不到一半（41.7%）的患者空腹血糖水平达标，有56.5%的患者合并不同程度的高血压、冠心病、脂肪肝等代谢性疾病或视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症。推测，依从性不佳是导致血糖控制差、并发症多的重要原因。

3.2 农村糖尿病患者依从性不佳的主要原因 本研究中，对自身疾病认识不足是患者依从性不佳的最主要原因。在115例糖尿病患者中，对所患疾病比较了解的仅有39例（33.9%），根本不了解的有48例（41.7%）。由于近年来文化层次较高和年轻农村居民迁出比例逐渐升高，农村常住居民中中老年和低文化程度者比例相对升高，本研究所调查患者中，中位年龄为62岁，文盲的比例达31.3%，因此这一原因成为制约农村糖尿病患者治疗依从性的最大因素（31.3%）。此外，糖尿病治疗常需联合用药，而胰岛素的使用相对繁琐，且需根据血糖调节，对医嘱的理解难度较大。这也是影响依从性的重要因素，调查显示分别有19.1%和15.7%的患者将“对医嘱不理解”和“治疗方式繁琐”列为最主要的制约因素。我国广东地区的一项调查发现，150例使用胰岛素治疗的糖尿病患者中，对胰岛素治疗依从性佳的病例仅占36.0%。糖尿病教育、提醒用药、是否认为胰岛素可成瘾、定期复查、并发症、血糖定期测量等是影响依从性的重要因素[5]。来自河北的一项研究也表明，糖尿病教育、提醒用药、认为胰岛素可成瘾、定期复查等因素是制约胰岛素治疗患者依从性的重要原因[6]。

3.3 提高农村糖尿病患者依从性的对策

3.3.1 实施有效的健康教育方式 加强对患者的糖尿病教育，有助于提高治疗的依从性。而对农村糖尿病患者的健康教育应针对患者特点，采取多种形式普及知识，如在医院候诊大厅播放教育录像、展出图文并茂的图片及黑板报、发放免费健康教育资料、义诊等；设立糖尿病知识咨询处，随时解答患者提出的问题。教育内容应通俗易懂，贴近日常生活，如饮食宣教采用实物模型，依据当地饮食习惯举例食谱，以增强效果；对文化程度低的患者应更加强化教育，采取个别指导、教育患者家属等方式，获取家庭的支持、督促作用。

3.3.2 建立随访体系、培训专门人员 糖尿病是慢性终身性疾病，需要连续综合性治疗，大多数患者的治疗场所为社区和家庭，这就需要与之相衔接的医疗服务需求。最有效的办法是建立随访体系、组织配备具有专业知识、良好沟通能力的卫生服务人员，把糖尿病的管理延伸到社区和家庭，形成无缝连接。随访人员应指导患者将服药行为与日常生活相联系，如与饮食联系、设置闹钟提醒服药时间、早中晚设置不同颜色的药瓶；对认知功能下降、视力及记忆力差的患者，除反复向患者本人交代外，需向家属交代清楚。

此外，加强心理干预、强化依从行为指导、选择经济的治疗方案均有利于患者长期坚持遵从医嘱。

综上，农村地区糖尿病患者的治疗依从性不容乐观，对自身疾病认识不足是患者最主要原因，亟待建立与农村情况相适应的糖尿病管理体系，增加患者依从性。

[1] Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中华医学杂志，2008，(18):1227-1245.

[3] Liang XF,Chen YS,Wang XJ,et al.A study on the sero-epidemiology ofhepatitis B in Chinese population aged over 3-years old:the report from Chinese Center for Disease Control and Prevention[J].Chin J Epidemiol,2005,26(9):655-658.

[4] 赵英，朱伟芬.定期门诊护理干预对提高糖尿病患者疗效的作用[J].护理与康复，2007，6(9)：579.

[5] 龚燕琼.糖尿病患者胰岛素治疗依从性及其影响因素的探讨[J].基层医学论坛，201，14(3):17-19.

[6] 刘莉，耿建林，王修乾，等.2型糖尿病口服降糖药依从性及影响因素的探讨[J].中国慢性病预防与控制，2003，11（3）：114-116.