不同来源感染性休克临床特征和预后影响因素

邓活清 姚淑雯 许卓谦 徐志均 梁凤桃 叶家骏 李东华

感染性休克是住院病人尤其是重症监护病房(ICU)中常见的急危重病之一，国内有报道其病死率曾高达70%［1］。自从RIVERS E 等［2］报道的早期目标导向治疗(Early Goaldirected Therapy，EGDT)能有效改善严重感染和感染性休克患者病死率后，以其为重要内容的集束化治疗策略广泛应用于临床。按感染来源和是否需要对感染灶进行外科干预，大致可分为外科感染［3］和内科感染，而国内指南［4］建议实施的集束化治疗策略和EGDT 目标并未分开论述。不同来源感染性休克，其临床特征具体有何不同?是否对预后有不同影响?目前此类报道较少。为此，笔者对实施集束化治疗近四年入住ICU 的感染性休克病例进行了回顾性比较分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

从本院2011 年1 月～2014 年12 月ICU 收治的2 541 例患者中，收集符合《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)》［4］中感染性休克诊断标准的病例。排除标准:①其他类型休克;②恶性肿瘤终末期;③不配合治疗而中途放弃;④进入ICU 前已发生心脏骤停。最终纳入统计205 例。

1.2 感染来源分组

按引起感染性休克的主要感染来源分为:①外科感染组:手术部位感染，或感染灶需要外科治疗，如:各部位脓肿、腹腔脏器感染、肢体感染等;②内科感染组:非手术部位感染且感染灶不需要外科治疗。

1.3 救治方法

1.3.1 内科感染组 ①早期集束化治疗:按照国内指南［4］，在诊断感染性休克后进行早期集束化治疗，其中EGDT 目标:中心静脉压(CVP)8 ～12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)(尿毒症者不要求)，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。具体措施包括:立即测定血清乳酸水平;抗生素使用前留取病原学标本;1 h 内开始广谱的抗生素治疗;尽早放置中心静脉导管，开始积极液体复苏，监测CVP，使CVP 达标;若MAP ＜65 mmHg，加用去甲肾上腺素和(或)多巴胺，使MAP 及尿量达标;监测ScvO2，若不达标且红细胞压积(HCT)＜30%，予输注红细胞至HCT≥30%，ScvO2 仍未达标则加用多巴酚丁胺;用胰岛素控制血糖在8 ～10 mmol/L;对依赖血管活性药物病例应用氢化可的松200 ～300 mg/d;控制机械通气患者平台压＜30 cmH2O。②其他治疗:根据感染控制情况和药敏试验结果适时调整抗菌药物，对合并的基础疾病按专科常规治疗。

1.3.2 外科感染组 在内科感染组治疗基础上，根据休克和感染控制情况以及患方的知情选择情况，由专科对感染灶进行急诊(24 h 内实施)、择期(24 h 后实施)或不进行外科处理(包括手术切除、病灶清理或引流)。

1.4 观察指标和数据收集

1.4.1 一般资料 性别、年龄、发病月份、纳入统计时的急性生理和慢性健康状况评分(APACHE II)、合并的主要慢性基础疾病(慢性肾功能不全、糖尿病、脑血管、心血管和呼吸系统疾病)、主要感染部位、感染性休克发生地点(ICU 内/外)。

1.4.2 过程指标 EGDT 是否达标及达标时间、对感染灶外科处理情况、器官衰竭数目。

1.4.3 结果指标 感染性休克发生后28 天内死亡情况、住院天数。

1.5 统计学方法

应用统计软件SPSS 13.0 进行统计分析。对不符合正态分布的连续变量采用中位数(25%百分位数，75%百分位数)［M(P25，P75)］表示，其比较采用多个独立样本非参数检验。无序分类变量比较采用卡方检验，有序分类变量采用非参数检验。以28 天内死亡作为因变量，感染来源分组、性别、年龄、发病季节、APACHE II 评分、各主要基础疾病、感染性休克发生地点、EGDT 达标时间、对感染灶的外科处理情况、器官衰竭数目为自变量，进行二分类Logistic 回归分析，采用基于最大似然估计的向前逐步回归法(Forward:LR)建立回归模型，并对模型拟合优度进行Hosmer -Lemeshow 检验。采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)的曲线下面积(Area Under The Curve，AUC)检验模型的判断效果。变量中年龄、APACHE II 评分为连续变量;二分类变量为:28 天内死亡、外科感染、男性、合并各主要基础疾病、ICU 内，符合者赋值为1，反之为0;多分类变量及赋值:发病季节(1 ～3 月为1，4 ～6 月为2，7 ～9 月为3，10 ～12 月为4)，EGDT 达标时间(6 h 内为1，7 ～24 h 为2，24 h 内未达标为3)，对感染灶外科处理情况(有指征未处理为0，急诊处理为1，无指征为2)。以p ＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病概况

统计期间ICU 感染性休克病例占比8.1%(205/2 541)，性别比例1.66∶1(128/77)，年龄25 ～91 岁，50 岁以上病例占87.8%(180 例)。其中，内科感染组159 例(77.6%)，外科感染组46 例(22.4%)。

2.2 组间临床特征比较(表1)

2.2.1 一般情况 内科感染组的男性比例多于外科感染组(66.0% vs 50.0%，p ＜0.05)，两组间年龄、发病季节比较均无统计学差异(p ＞0.05)，两组内各季度发病数相近(p ＞0.05)。

2.2.2 评分 APACHE II 评分组间比较有显著差异(p ＜0.01)，其中位数内科感染组高于外科感染组(18.00 vs 14.50)。

2.2.3 基础疾病 两组最常见基础疾病均为心血管疾病。内科感染组的神经、心血管、呼吸系统疾病患病率高于外科感染组，均有显著差异(p ＜0.01)。慢性肾功能不全、糖尿病患病率组间比较无统计学差异(p ＞0.05)。

2.2.4 感染部位 内科感染组以肺部感染为主(83.0%)。外科感染组以腹腔感染为主(78.3%)，常伴肺部感染(37.0%)。

2.2.5 感染性休克发生地点 超过八成病例发生在ICU外，组间比较无显著差异(p ＞0.05)。

2.2.6 器官衰竭数目 器官衰竭数目为1 ～5 个，组间比较有统计学差异(p ＜0.05)，内科感染组最常见为2 个(32.7%)，外科感染组最常见为1 个(52.2%)。

2.2.7 治疗过程 内科感染组和外科感染组的EGDT 达标时间比较无统计学差异(p ＞0.05)，两组6 h 内达标率分别为54.7%和43.5%。外科感染组中对感染灶进行急诊外科处理比例为43.5%。

2.2.8 治疗结果 28 天内总病死率为42.9%，其中:内科感染组42.8%，外科感染组43.5%，组间比较无统计学差异(p ＞0.05)。两组间住院天数比较无统计学差异(p ＞0.05)。

2.3 二分类Logistic 回归分析结果

以28 天内死亡为因变量建立回归模型，经似然比检验模型有统计学意义(χ2=100.295，p ＜0.001)，经Hosmer -Lemeshow 检验模型拟合优度良好(χ2=10.755，p =0.216)。以模型的预测概率值绘制ROC 曲线(图1)，其AUC 为0.875，95%CI(0.828，0.921)，p ＜0.001，说明模型拟合效果良好。模型中有统计学意义的危险因素有:器官衰竭数目B=0.767，OR =2.154［95%CI(1.451，3.198)］，p ＜0.001、达标时间(p ＜0.001)，其中，同与EGDT 6 h 内达标相比，7 ～24 h 内达标、24 h 内未达标的28 天内死亡风险较高，前者B=2.621，OR = 13.751［95% CI(5.727，33.017)］，后者B =2.806，OR=16.544［95%CI(6.317，43.330)］，均有显著意义(p ＜0.001)。对感染灶外科处理是有统计学意义的保护因素(p ＜0.05)，其中同与有指征未处理者比较，急诊处理者和无指征者的28 天内死亡风险较低，前者B = -2.395，OR =0.091［95%CI(0.017，0.499)］，有显著性意义(p ＜0.01)，后者B= -1.088，OR=0.337［95%CI(0.102，1.114)］，无统计学意义(p ＞0.05)。其余变量均未进入方程。最终得出方程:Logit(P28天内死亡=1)= -2.371 +0.767 ×器官衰竭数目+2.621 ×(达标时间=1)+2.806 ×(达标时间=2)-2.395 ×(对感染灶外科处理=1)-1.088 ×(对感染灶外科处理=2)。

图1 以28 天内死亡为因变量建立回归模型的ROC 曲线

3 讨论

感染性休克涉及多个专科和病种，对其救治在综合医院主要集中在ICU 病房，本院ICU 收治病例中感染性休克占比为8.1%，与近期报道对中国大陆22 个ICU 病房为期2 个月的前瞻性队列研究9.2%的总发病率［5］相近。根据病例的不同感染来源可分为内科感染和外科感染，其临床特征存在异同。

ICU 感染性休克病例中，内科感染病例数和28 天死亡数均占了70%以上，明显多于外科感染。两种来源感染性休克的病例均以中老年人为主，这可能与老年人免疫力和各系统机能下降容易罹患感染性疾病有关。且病例的季节分布均表现出均衡性，与吴新军等［6］报道的冬季发病率高不同，这可能与研究地区的气候差异有关。但两组的差异性也明显:①内科感染病例男性比例更高，合并的慢性基础疾病数多，且神经、心血管、呼吸系统疾病比例大，心肺功能障碍比例大，罹患肺部感染多，其APACHE II 评分高，反映病情的严重程度更高［6］。肺部是内科感染组和全部感染性休克病例最常见的感染部位，与相关报道一致［5，7］。②外科感染病例基础情况则相对较轻:合并的慢性基础疾病较少，APACHE II评分较低。大部分为腹腔内感染，包括急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎、肾积脓等感染性休克的常见病因［3，8］，小部分为皮肤或肢体感染，另外，有相当比例伴随或并发肺部感染。可见，外科感染和内科感染来源的感染性休克病例基础情况和感染部位存在较大差异。

对感染性休克的治疗主要为纠正休克和控制感染，这在两种不同来源感染性休克病例中集束化治疗的基本原则是相同的。6 h 内实施EGDT 能有效降低感染性休克患者病死率［2］，卢院华等［9］研究也表明EGDT 能改善感染性休克患者局部组织灌注和微循环，意味着EGDT 尽早达标可以缩短休克持续时间。本研究中两种来源感染性休克病例EGDT 达标时间无显著差异，6 h 内达标率总体为52.2%，与张晶华等［10］报道的54.4%相近，低于周翔等［11］报道的68.7%。与内科感染导致的感染性休克治疗措施不同的是，对存在外科感染灶的(外科感染和混合感染)病例，单纯药物治疗并不能取代外科干预措施(如去除感染灶或通畅引流等)［3］，在感染性休克发生后尽早去除感染灶，才能纠正休克和巩固疗效［9］。在2012 年欧洲拯救脓毒症运动指南中，也强调了控制感染源的重要性，建议对存在的感染灶在诊断后12 h 内采取损伤最小的有效干预措施［12］。本研究中，外科感染性休克患者约四成获得了对感染灶的急诊外科处理，此比例不高的原因除了病情因素，还受到家属出于对高龄患者较低预期的保守治疗选择的影响。治疗过程中器官衰竭数目，是影响病死率的又一重要危险因素［13］。本研究中内科感染组器官衰竭数目更多，外科感染组较少，与前述的基础情况差异一致。

影响感染性休克预后的因素是多方面的，在两种来源的感染性休克病例中有较多不同，而最终的病死率并无明显差异。经多因素的二分类Logistic 回归分析结果提示，器官衰竭数目、EGDT 达标时间仍为28 天病死率的独立危险因素，而对感染灶的急诊外科处理是独立的保护因素。感染来源对28 天病死率并未表现出独立的影响。因此，在面对不同的感染性休克病例时，应抓住重点，尽早实施集束化治疗策略，争取早期达标，并积极查找感染源，充分调动各专科资源，对存在的外科感染灶，尽早实施有效干预措施，更好的实现对休克和感染的控制，减少继发的器官衰竭数目，降低病死率。加强相关人员培训和关键环节管理是提高上述治疗措施依从性的有效手段［12］和重要工作。

［1］ 陈齐红，郑瑞强，林 华，等.感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究［J］.中国危重病急救医学，2008，20(9):534 -537.

［2］ RIVERS E，NGUYEN B，HAVSTAD S，et al. Early goal - directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］. N Engl J Med，2001，345(19):1368 -1377.

［3］ 陈孝平，汪建平. 外科学［M］. 8 版. 北京:人民卫生出版社，2013.

［4］ 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(1):7 -13.

［5］ ZHOU J，QIAN C，ZHAO M，et al. Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China［J］. PloS one，2014，9(9):107181.

［6］ KNAUS W A，DRAPER E A，WAGNER D P. APACHE II:a severity of disease classification system［J］.Critical Care Medicine，1985，13(10):818 -829.

［7］ 吴新军，何立东，孙小勇，等.感染性休克患者临床流行病学分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(6):1378 -1380.

［8］ 赵 刚，吴志勇.外科感染性休克常见病因与处理原则［J］.中国实用外科杂志，2009，29(12):979 -981.

［9］ 卢院华，刘 玲，邱晓华，等.早期目标导向治疗对感染性休克组织灌注和氧代谢的影响［J］. 中华急诊医学杂志，2013，22(4):346 -351.

［10］ 张晶华，赵沉浮，程尉新，等.早期目标导向治疗达标时间对感染性休克患者的影响［J］. 中国医学工程，2014，22(7):1 -4.

［11］ 周 翔，刘大为，隆 云，等.关键点控制干预集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后的影响［J］. 中华医学杂志，2014，94(13):994 -998.

［12］ DELLINGER R P，LEVY M M，RHODES A，et al. Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012［J］.Intensive Care Medicine，2013，39(2):165 -228.

［13］ 邱海波，周韶霞，杨 毅，等.多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及临床对策［J］.中华急诊医学杂志，2001，10(1):13 -16.