治疗重型颅脑双侧开颅手术创伤的临床进展分析

杜振海

（内蒙古包头市北方医院神经外科，内蒙古包头014030）

治疗重型颅脑双侧开颅手术创伤的临床进展分析

杜振海

（内蒙古包头市北方医院神经外科，内蒙古包头014030）

双侧开颅手术是治疗重型颅脑创伤的重要方法，对抢救重型颅脑创伤患者能够起到重要作用，但是双侧开颅手术创伤较大，术后并发症较多，如双侧颅内血肿、双侧脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、急性脑膨出、外伤性脑积水等，因而术后需要采取各种治疗措施以达到缓解并发症、促进患者康复的效果.本研究主要分析重型颅脑双侧开颅手术创伤的临床治疗方法和效果，旨在为重型颅脑双侧开颅手术提供借鉴和指导.

重型颅脑创伤；双侧开颅手术；脑肿胀；脑挫裂伤

0 引言

重型颅脑创伤致死致残率较高，治疗效果也较差，双侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术在抢救重型颅脑创伤患者中效果显著，但双侧开颅手术创伤较大，术后并发症也比较多，其中脑肿胀等治疗较为困难，死亡率也较高［1］.因而要加强对重型颅脑双侧开颅手术创伤的临床治疗.本研究拟对重型颅脑双侧开颅手术创伤的临床治疗进展作出如下综述.

1 双侧颅内血肿的临床治疗进展

重型颅脑创伤在采用双侧开颅手术后，血肿清除，但是一段时间后部分患者又在不同部位发生血肿，临床上称为迟发性颅内血肿.迟发性颅内血肿多发生在重型颅脑创伤手术后，且发病较急，病情较重，如果不及时治疗会致残，甚至病死，其病死率可达3. 4％～71.0％［2］.在双侧开颅手术后，出现双侧颅内血肿的发病机制为：①凝血功能障碍：重型颅脑创伤患者双侧开颅手术后早期表现为高凝状态，之后继发为纤溶亢进，高凝状态下血液黏稠，使血流变缓，从而使脑组织内和脑表面的挫裂伤和破裂血管的微小出血暂时被抑制，从而没有活动出血，而之后的后纤溶亢进会导致迟发性颅内血肿的发生.②脑血管自动调节功能障碍：重型颅脑创伤手术后，脑组织会受到创伤，脑血管会直接或者间接受到损伤，从而使毛细血管内压力增加，但是此时颅内压也会增加，从而导致毛细血管内外压力差减小，在开颅手术减压后，压力差增大，从而使血液从不稳定的血管壁渗出，从而形成新的血肿.③压力填塞效应消失：重型颅脑创伤在双侧开颅手术减压后，压力填塞效应有明显减轻甚至消失，从而导致颅内压降低或者颅内容物移位，从而使破损的脑膜血管和桥静脉等再出血［3］.

对于重型颅脑创伤患者行双侧开颅手术需要注意以下几点以减少双侧颅内血肿的发生：①在双侧开颅手术前要对患者进行充分评估，辨别脑区域可能存在隐匿的小的硬膜下出血、硬膜外出血和脑挫裂伤，并做好迟发性颅内血肿的准备，再把握合适的手术时机，如果没有特殊情况应该尽量推迟手术时间，临床上一般在3～24 h内手术，除非患者生命受到威胁方可立即进行手术；②双侧开颅手术中要充分减压，但是要避免过快减压，在手术过程中要逐渐剪开硬脑膜，清除颅内血肿后再对颅内压梯度降低，要尽量保持脑灌注压的稳定，从而减少迟发性血肿的发生；③在双侧开颅手术后要应用颅内压监测，从而及时发现颅内压的异常升高，对头颅CT及时复查，而且要明确是否有血肿和血肿的类型，如果存在迟发性颅内血肿，果断采取二次手术，再实施一次血肿清除术［4］.

2 双侧脑挫裂伤的临床治疗进展

外侧裂作为脑的幕上结构重要功能区和脆弱区，侧裂静脉丛及其导静脉在此汇流，术后损伤会导致颅内压急剧升高，如果外侧裂区血管撞于蝶骨嵴，会使血管自主调节功能受损，血管急性扩张，脑血流量急剧增加，从而产生脑肿胀，如果侧裂区域血管进一步受压，会导致脑挫裂伤区域局部出血，引起血管栓塞.

对于术后双侧脑挫裂伤的治疗，目前唯一有效的手段就是及早手术［5］.及早手术能够及时阻断颅内高压的恶性循环，可采用去大骨瓣减压和充分内减压手术，对侧列血管及时保护，并加强患者的继续脱水和保守治疗等综合治疗.对于右侧脑挫裂伤患者，要充分切除额颞叶水肿坏死组织，以达到减压效果；对于左侧脑挫裂伤患者，要充分切除颞下回、颞极，清除水肿坏死的额叶前份，根据手术减压效果，及时对侧颞叶减压.对于外侧裂区血管的保护，可在术中采用小功率电凝止血，对于侧裂区血管出血可采用可吸收止血纱布贴敷止血，而且在进行内减压时要保留外侧裂区血管0.5 cm范围内的脑组织，以保持侧裂血管的良好支撑.对于重型颅脑创伤患者双侧开颅手术后脑挫裂伤的治疗难度比较大，而且患者死亡率较高，目前临床上主要是通过去大骨瓣、内减压和手术中侧裂区血管的保护、术后综合治疗等手段进行防治［6］.

3 弥漫性脑肿胀的临床治疗进展

重型颅脑创伤双侧开颅术后脑肿胀可分为两种，一种是术前即有脑肿胀，术后继续脑肿胀；一种是术前未见明显的脑肿胀，术后继发脑肿胀.脑肿胀发生机制如下：外力会使中脑网状结构、桥脑蓝斑、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受到损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，从而导致脑血管扩张，脑容量也明显增加，脑组织出现膨胀，最终脑体积增大；此外，重型颅脑创伤手术后，也会有多种化学介质的释放，作用于脑干血管运动中枢，从而导致脑血管扩张［7］.

弥漫性脑肿胀治疗的关键在于早期积极降低颅内压，改善脑灌注压，从而减轻继发性脑损伤.开颅手术后颅内压的调节主要是通过脑血流量和脑脊液含量的增减，其中对脑血流量的调节较难控制，目前主要是依靠脑脊液的减少来实现.研究表明，脑脊液形成的源头在侧脑室，从侧脑室进行穿刺，释放少量的脑脊液会有效降低颅内压，从而改善患者预后.控制性脑室外引流治疗是目前改善弥漫性脑肿胀患者预后的有效方法，能够直接有效的降低颅内压，提高脑灌注压，从而进一步阻断脑缺氧-脑水肿-颅内高压的恶性循环，改善脑水肿，而且能够有效引流脑脊液中的炎性介质，从而减少继发性脑损伤的产生［8］.

4 急性脑膨出的临床治疗进展

重型颅脑创伤患者由于会出现组织坏死、颅内积水等，因而需要开颅清除血肿和大骨瓣减压，但是双侧开颅手术对患者造成的脑膨出会比较常见.研究表明，双侧开颅手术中去除骨瓣是引发脑膨出的重要原因［9］.由于患者脑损伤会造成大脑血管损伤和血流高压刺激紊乱，从而会造成调节中枢结构功能的破坏，脑血管运动中枢也会受到麻痹，脑充血和颅内压升高会即可发生，使得脑血流循环受阻，造成脑肿胀，而且释放的多种化学介质会扩张脑血管，从而造成急性脑膨出［10］.

对于发生急性脑膨出的患者，要仔细分析急性脑膨出的病因，采取针对性的措施加以治疗.在手术过程中要密切关注血压，通过换气等有效控制患者的血压，保持血压稳定，使其收缩压维持在90 mmHg；对于病情严重的患者要采用一定剂量的硫喷妥钠，必要时对膨出的脑组织强行切除，并且切除非功能区域，术后有效减压.

5 外伤性脑积水的临床治疗进展

重型颅脑创伤双侧开颅手术后外伤性脑积水也是常见并发症，主要是蛛网膜下腔出血和脑室积血造成［7］：①蛛网膜下腔出血会造成红细胞堵塞蛛网膜绒毛，而且血性脑脊液也会对脑膜产生强烈的刺激，造成炎症反应，使软脑膜和蛛网膜产生黏连，引起脑脊液吸收障碍；②脑室内血凝块和降解产物会沉积在中脑导水管和颅底脑池，造成脑脊液通路受到阻碍［11］.

控制性脑室外引流治疗会充分引流血性脑脊液，而且消除脑脊液循环通路的积血和化学介质，防止红细胞阻塞.蛛网膜绒毛在一定程度上减少了红细胞和红细胞溶解释放的有害物质对软脑膜的刺激，从而减轻无菌性脑膜炎的发生，最终减少脑积水发生率［12］.

6 结语

双侧开颅血肿清除术和大骨瓣减压术是治疗重型颅脑创伤的重要手术方法，在临床上应用比较广泛，但是术后会造成双侧颅内血肿、双侧脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、急性脑膨出、外伤性脑积水等，因而要采取必要的措施加以防治，不同的并发症采取不同的治疗方法，从而改善患者预后，促进患者早日康复.

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R651.1

A

2095-6894（2015）11-133-02

2015-09-02；接受日期：2015-09-19

杜振海.本科，主治医师.研究方向：神经外科.Tel：0472-5231253 E-mail：1043237139@qq.com