金黄色葡萄球菌菌血症诊治策略

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金黄色葡萄球菌菌血症诊治策略

Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia：a review

美国每年金黄色葡萄球菌（金葡菌）菌血症发生率约为4.3/10万～38.2/10万。自20世纪90年代以来，此类感染者30 d全因病死率高达20%，其中甲氧西林耐药是金葡菌菌血症致死的独立危险因素。金葡菌菌血症患者易并发细菌性心内膜炎，治疗不充分常可危及生命。因此，如何早期诊断感染性心内膜炎，确诊后治疗方案（药物、疗程）的优化成为金葡菌菌血症诊治的关键。

目前，感染性心内膜炎诊断仍按原始或修订的Duke标准，其中超声心动图筛查具有较高的早期诊断价值，分为经胸及经食管两种。作者以“金葡菌或MRSA”、“超声心动图”和“菌血症”为检索词，检索2014年5月前有关成年患者的相关文献，共有9项研究涉及患者共4 050例。经统计分析发现，经食管超声心动图较经胸超声心动图对感染性心内膜炎具有更高的检出率（14%～28%对2%～15%）。但受检者大多具有感染性心内膜炎的高危因素。其中4项研究认为，经胸超声心动图相比经食管路径存在更高的漏诊率。另有5项研究的患者符合低危感染性心内膜炎标准，即；①医院获得性菌血症；②初始血培养阳性后4 d内随访血培养转为阴性；③无永久性心内植入装置；④不依赖血液透析；⑤无感染性心内膜炎的临床症状体征及继发感染灶。此类患者仅需经胸超声心动图筛查即可，不必选择经食管超声心动图这类有创检查。

为评估金葡菌菌血症的最佳抗感染治疗方案，作者以“金葡菌或MRSA”、“菌血症或血流感染”、“抗生素或抗菌药物”、“万古霉素”、“达托霉素”、“替考拉宁”、“利奈唑胺”、“甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑”和“达巴万星”等检索词进行文献检索（病例仅限成年患者）。结果显示万古霉素是治疗MRSA菌血症的标准治疗方案。达托霉素在治疗MRSA菌血症合并右心感染性心内膜炎的非劣效临床试验中疗效与万古霉素相仿（两者均同时联合小剂量短疗程庆大霉素），美国FDA据此批准达托霉素可用于金葡菌（包括甲氧西林敏感及耐药株）血流感染以及伴发右心感染性心内膜炎患者的治疗。多项研究显示，较大剂量达托霉素（每日≥6 mg/kg）治疗万古霉素最低抑菌浓度（MIC）较高的MRSA菌血症时具有一定疗效。一项前瞻性队列研究采用高剂量达托霉素（中位剂量9.2 mg·kg-1·d-1）与标准治疗方案相比，院内病死率差异无统计学意义。另有研究接受高剂量达托霉素（中位剂量8.9 mg·kg-1·d-1）治疗的患者，不良反应（如肌炎、周围神经性疾病、间质性肺炎）发生率低。但上述结果仍需更多随机对照临床试验证实。

多项开放性随机对照临床研究显示，替考拉宁、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、利奈唑胺和达巴万星治疗金葡菌菌血症的疗效均不优于万古霉素。FDA并设有黑框警示；利奈唑胺不宜用于已知或疑似革兰阴性菌所致导管相关菌血症的经验治疗。此外，多项研究证实替加环素会增加治疗 MRSA菌血症的死亡风险而导致FDA的黑框警示。多药联合治疗MRSA菌血症目前无循证学依据支持，更有研究认为万古霉素联合庆大霉素和（或）利福平有弊无利。此外，多项研究表明β内酰胺酶类抗生素治疗MSSA菌血症具有良好疗效。

治疗金葡菌菌血症传统疗程为静脉给药4～6周，非复杂性金葡菌菌血症（包括；①排除感染性心内膜炎；②无假体植入；③初始血培养阳性后2～4 d随访血培养阴性；④有效的抗感染治疗后72 h内体温下降；⑤检查未发现迁徙感染灶）可适当缩短疗程。通常至少在血培养转阴后继续静脉给药14 d，对于复杂性菌血症，仍需用药4～6周。

结论；金葡菌菌血症并发心内膜炎是影响临床治疗的重要因素，成年患者均应接受超声心动图筛查以排除心内膜炎可能。尽管经食管超声心动图检出率优于经胸超声心动图，但经食管超声心动图为有创操作，因此非复杂性感染性心内膜炎低危人群仅需经胸超声心动图筛查。万古霉素和达托霉素是治疗MRSA菌血症的一线用药，两者疗效无显著差异。非复杂性菌血症患者经治疗后第1次血培养转阴后至少继续治疗14 d；复杂性菌血症患者至少需治疗4～6周。同时，完整的病史和体格检查、药物开始治疗后随访血培养是否转阴、及时引流脓肿、去除感染的假体等也是治疗金葡菌菌血症的重要措施。

Holland TL，Arnold C，Fowler VG Jr.Clinical management ofStaphylococcus aureusbacteremia；a review.JAMA，2014，312 （13）；1330-1341.

傅祝英杰摘译 汪 复审校

2014-12-25