静脉使用盐酸胺碘酮致静脉炎的药学监护

静脉使用盐酸胺碘酮致静脉炎的药学监护

陈曦，杨蒙蒙，张琰*

(第四军医大学第二附属医院唐都医院药剂科)

摘要：目的 探讨对盐酸胺碘酮注射液引起静脉炎患者开展药学监护服务的方法。方法 结合患者个体特点，从胺碘酮的用量等方面分析胺碘酮引起静脉炎的原因，并对患者进行有益的药学监护。结果 胺碘酮引起静脉炎可通过药物配置合适的浓度、患者的用药教育等方式进行有效的预防并及时处理。结论 盐酸胺碘酮能够引起静脉炎，临床应高度重视，临床药师应协助医师制订安全、合理的给药方案，以避免或减少胺碘酮引起静脉炎。

关键词：临床药师；药学监护；胺碘酮；静脉炎

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2015.06.022

中图分类号：R972文献标志码：A

作者简介：陈曦，女，药师

收稿日期：(2015-02-14)

*通信作者：张琰，女，主任药师

盐酸胺碘酮可选择性对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，能增加冠脉流量，降低心肌耗氧量，故在临床上应用广泛[1-2]。但其注射剂中含有吐温-80，苯甲醇等成分，对局部组织皮肤具有较强刺激性，易形成静脉炎[3]。本文针对临床药师通过1例静脉注射胺碘酮引起左前臂静脉炎的实际病例，就如何对胺碘酮引起静脉炎患者开展药学监护进行探讨。

1临床资料

患者，男性，82 岁，1 d前出现感冒症状，服用感冒药后症状未缓解，于当地医院就诊，当时体温38.5 ℃，考虑肺部感染，给予头孢类抗菌药物治疗后，体温虽有下降但在37.5～39.8 ℃之间波动。随后入院治疗，咳嗽较之前加重，呈白黏痰，伴气促、全身乏力和双下肢疼痛等症状，无明显胸闷、胸痛症状，入院查心电图见ST段抬高，心酶：LDH：343 U·L-1，α-HBDH：308 mmol·L-1，CK：4 238.5 U·L-1，CKMB：59.9 U·L-1，MYO：>1 200 μg·L-1，TnI：0.208 6 ng·mL-1，考虑急性冠脉综合征，为进一步治疗转入我院CCU。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏104次·min-1，呼吸20次·min-1，血压91/47 mmHg。呼吸音清晰，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性罗音。心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞。入院诊断：①急性冠脉综合征？②心律失常：心房颤动？完全性右束支传导阻滞？③肺部感染；④阿尔茨海默症。

入院时考虑急性冠脉综合征可能性较大，但肌钙蛋白呈阴性，症状不典型，暂给予相关的双联抗血小板、抗凝、调脂、稳斑等治疗。同时心电图提示心房颤动，完全性右束支传导阻滞，不排除急性冠脉综合征引起心律失常，给予抗心律失常治疗。由于该患者房颤发生时间未超过48 h，医师考虑患者病情复杂故给予静脉胺碘酮以短时间内转复房颤。治疗方案如下：50 g·L-1的葡萄糖注射液17 mL+盐酸胺碘酮注射液(可达龙)0.15 g静脉推注，50 g·L-1的葡萄糖注射液44 mL+盐酸胺碘酮注射液(可达龙)0.3 g静脉泵入。入院第2天晚上，查房时发现患者注射处周围有红肿现象，患者诉轻微疼痛，考虑盐酸胺碘酮会引起静脉炎，故停用，改为口服胺碘酮；同时临时医嘱给予500 g·L-1的硫酸镁湿敷，以改善患者症状。入院第4天，患者左下臂穿刺点仍可见红肿，红肿面积未缩小，轻压有疼痛，摸静脉无条索状改变。患者诉湿敷繁琐，医师采纳药师建议，给予方便使用的外用药膏多磺酸黏多糖乳膏对症治疗。入院第6天，患者左臂红肿有蔓延趋势，且伴有疼痛，红肿面积已延伸至上臂，静脉有轻微条索状改变，怀疑静脉炎加重，急查浅表B超，提示皮下有包块，建议去普外门诊进行治疗。医师认为患者虽红肿有蔓延，但B超提示无病变加重，鉴于患者年龄大，不宜进行门诊治疗，所以继续对症治疗。药师考虑患者情况特殊，不能自控地触摸涂药于皮肤表面，使得药物不能发挥药效从而导致静脉炎加重。建议给予康惠尔透明贴以改善患者症状。入院第7天，患者左上臂静脉炎处仍有明显红肿现象，疼痛较前有减轻，触摸有肿胀感，继续采取上述方法治疗，并加静脉给予小牛血清去蛋白注射液，该药能促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用；在患者血氧低以及需要增加能量的情况下，可以加快能量代谢，增加供血量，以帮助改善患者左前臂的静脉炎症。入院第9天，患者左前臂静脉炎症状较之前明显减轻，红肿明显消退，按压无疼痛，无明显包块。

2药学监护过程

2.1静脉炎判断标准根据美国静脉输液协会(INS)对静脉炎的判断标准，静脉炎可分为3级:Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和(或)肿，静脉无条索改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，可触及硬结[4-5]。本例患者在静脉使用胺碘酮后左上臂注射点周围出现红肿，伴有疼痛，皮下有包块。根据INS的判断标准，该患者是静脉炎Ⅲ级。

2.2胺碘酮引起静脉炎的原因分析

2.2.1用药因素pH值差异大：由于盐酸胺碘酮本身pH值为2.5～4.0，偏酸性，血液的pH值正常为7.4，外周静脉可耐受的pH值是6.5，当pH值过低的药物进入血管，会影响血管内膜的正常代谢和生理机能，从而损伤内皮细胞，易引起静脉炎[6]。

药物质量浓度：有报道显示[7]，当静脉滴注胺碘酮质量浓度超过3 g·L-1时，外周静脉炎发生的风险明显增加；当质量浓度为6 g·L-1时，若从外周静脉泵入胺碘酮，且泵入时间大于48 h时，静脉炎发生率则可高达88.2%[5]。临床常使用9 g·L-1的生理盐水50 mL加盐酸胺碘酮150 mg或300 mg配制，微量泵注射，质量浓度高，pH值低，使用时间长，使得局部血管长时间受强刺激，也易引起静脉炎。该患者是使用50 g·L-1的葡萄糖44 mL加300 mg盐酸胺碘酮配制后于左前臂微量泵注射，质量浓度>6 g·L-1，泵入时间长，增加了静脉炎的发生率。

输注时间的重要性：盐酸胺碘酮外周静脉持续泵入21～30 h时，静脉炎发生率最高。不同静脉持续输注12 h者，发生静脉炎率明显下降[8]。因此，选择静脉给药时，选择不同的输注部位，可减少静脉炎的发生，但同时要严格实行无菌操作，遵守技术规范，避免造成污染。

血管部位的选择：细小静脉血管对酸性溶液的敏感性强，该药静脉给予的途径应避免选择上肢外周细小静脉；下肢静脉有防止血液倒流的静脉瓣，使得血流速度减慢，药物在下肢静脉停留时间较长，也易形成静脉炎。盐酸胺碘酮具有特殊性，应选择静脉管径粗大，位置表浅，弹性好的血管。有研究发现，颈外静脉血管直、管径粗大、血流丰富，可减少药物刺激，离上腔静脉近，可尽快使药物发挥疗效，降低静脉炎的发生[9]。

2.2.2患者因素该患者为老年患者，血管弹性降低，脆性增加，皮下组织松弛，皮肤变薄，容易发生外渗及静脉炎。心血管活性药物、高渗糖、高渗盐均对血管刺激性大，易引起静脉硬化，渗漏易发生不良反应。同时该药物对患者可能出现的不良反应以及用药注意事项的说明不充分，在给药过程中患者未能及时反馈渗漏出现的不适，从而增加了静脉炎的发生率。

3胺碘酮引起静脉炎的治疗措施

当发现患者针刺处周围红肿、有轻微压痛、怀疑胺碘酮引起的静脉炎时，采取的首要措施是停用静脉胺碘酮，给予口服胺碘酮的抗心律失常。患者左前臂有红肿，初始对症治疗给予硫酸镁。硫酸镁是临床上常用的消炎祛肿药[10]。但外敷药物治疗应特别注意局部抵抗力下降引起的感染，需保持清洁；同时还需保持足够的药物质量浓度，应间断性地向纱布上添加药物。患者在硫酸镁湿敷3 d后针刺处红肿面积未缩小，疼痛较前明显，且患者诉湿敷500 g·L-1的硫酸镁过程繁琐。由于500 g·L-1的硫酸镁需要湿热敷才能达到最佳效果，而静脉针刺部位24 h内禁止热敷，并且硫酸镁易蒸发并结晶于纱布上，脱离接触面，影响组织吸收。此外，患者未能及时给纱布上添加药物，使得硫酸镁未能最大限度地发挥药效，从而更快地导致了患者静脉炎的加重。

此时药师建议给予外用膏药多磺酸黏多糖乳膏治疗，该药成分明确，针对局部皮肤炎症的疗效显著，被广泛应用于静脉炎患者；其除了有较好的抗炎作用外，还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力，从而促进结缔组织的再生，因此能防止浅表血栓的形成，促进其吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收[10-11]。

采取多磺酸黏多糖乳膏治疗2 d后，患者静脉炎加重。患者高龄，有阿尔茨海默症，在左上臂外用膏药后，有用手触摸、擦抹的经过，使得外用膏药不能发挥药效。药师建议采用康惠尔透明贴敷贴病变部位及周围皮肤后，使得病变部位成为一个闭合环境，阻挡了皮肤外界微生物，减少菌落生长，避免了外来污染的因素。康尔惠透明贴主要成分是羧甲基纤维素钠颗粒，其具有较强的自溶清创能力，同时保留创面本身释放的生物活性物质，可以加快血管再生。覆盖于注射部位及穿刺处前方血管可起到促进局部血液循环、消肿、加速炎症消退止痛的作用。该药贴还允许小分子物质如水蒸气通过，可局部清洗；还可经常观察病变部位静脉炎转归情况，如局部皮肤红肿及硬结消退情况[12]。经过3 d康惠尔透明贴治疗后，患者左前臂局部疼痛红肿现象减退，无压痛，无静脉条索改变，触压皮下硬结已消退。

4小结

胺碘酮成为临床上治疗心律失常的重要药物，特别是在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全合并房颤时，胺碘酮是首选药物[13]。从发现患者左上臂局部静脉炎到治疗预后的过程来看，临床针对高龄患者静脉使用盐酸胺碘酮情况时，药师应协助医师积极采取预防措施，以减少静脉炎的发生；如发生静脉炎，应根据患者的情况采取适当措施积极对症处理，以减少患者的不适感。

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