国内体外循环胶体预充现状的初步调查

黎笔熙，陶 军，张 艳，周 翔，秦明哲，刘 方，凌娜佳，李 欣

·调查报告·

国内体外循环胶体预充现状的初步调查

黎笔熙，陶 军，张 艳，周 翔，秦明哲，刘 方，凌娜佳，李 欣

目的 调查国内灌注师对胶体的认知程度和体外循环胶体预充的临床现状。方法 通过网络发布调查问卷，收集受访灌注师信息以及对成人和小儿患者在体外循环中预充各类天然胶体和／或人工胶体的认知程度及其临床使用现状等信息进行分析。结果 2014年8月至9月共收集调查问卷146份。成人患者的胶体预充以人工胶体为主，小儿患者则以天然胶体为主。结论 部分受访者对天然胶体的适应证存在一定的认知误区，体外循环临床上存在不合理使用血浆的现象；初步调查结果基本反映了国内体外循环胶体预充的现状，但存在一定的局限性。

体外循环；胶体；预充液；问卷调查

临床上常用的胶体溶液包括血浆、人血白蛋白等天然胶体和羟乙基淀粉、明胶等人工胶体。胶体作为体外循环基础预充液的主要组分，主要用于纠正转流过程中血液稀释所导致的胶体渗透压降低，防止体液从血管内转移到组织间隙，从而减轻术后组织水肿、保护肺功能和其他脏器功能，这种作用在危重患者和低龄、低体重婴幼儿患者中尤为重要［1］。文献报道，血浆不合理使用的现象普遍存在于临床［2－3］，而羟乙基淀粉等人工胶体具有增加肾损伤的发生率和增加重症患者死亡率的风险，导致了学术界对人工胶体安全性的质疑［4－5］。本调查旨在分析国内体外循环从业人员对胶体的认知程度和体外循环胶体预充的临床现状。

1 对象与方法

1．1 调查方法 通过回顾分析国内外关于胶体临床应用和体外循环预充的相关文献，借助互联网，自行设计了《关于体外循环胶体预充现状的调查》问卷，通过微信平台和中国生物医学工程学会体外循环分会网站发布调查问卷，于2014年8月至9月结果汇总后进行统计分析。

1．2 调查内容 问卷内容包括体外循环灌注兼职情况、执业单位体外循环心脏手术开展情况、体外循环管路预充液的组成情况、对各类胶体的认知和临床实际应用情况等。问卷经过预调查并进行一定调整后正式在全国范围内发布。

2 结 果

2．1 受访者基本资料 本次调查共收集调查问卷146份。所有受访者来自全国26个省、市、自治区，其中95人（65．1%）专职从事体外循环灌注的临床工作，其余分别为麻醉医师（32人，21．9%）、护士（11人，7．5%）或心胸外科医师（8人，5．5%）兼职。68．5%（100人）的受访者单位开展成人和小儿心脏手术，以成人或小儿心脏手术为主者分别占19．9%（29人）和11．6%（17人）。将受访者单位体外循环年手术量分层后，146名受访者的分布情况见图1。

图1 按体外循环年手术量分层后受访者分布情况

2．2 体外循环基础预充液组分 临床上，成人手术体外循环基础预充多采用人工胶体（91．1%，123／135）和晶体液（86．7%，117／135），而在小儿患者则以红细胞（85．2%，121／142）和晶体液（79．6%，113／142）为主。在小儿患者预充胶体液时，血浆（52．1%，74／142）和白蛋白（64．1%，91／142）等天然胶体的使用率超过人工胶体（46．5%，66／142）。见图2。

图2 体外循环预充液的组成

2．3 胶体预充必要性的认知度 在成人体外循环手术中，64．2%（88／137）的受访者认为有必要预充胶体，29．9%（41／137）的受访者则认为需要结合患者的具体病情决定是否预充胶体，持否定态度的受访者占5．8%（8／137）。在小儿手术患者中，受访者对胶体预充的态度与成人患者类似，支持者占69．0%（100／145），反对者仅4．1%（6／145），认为需结合患儿的具体病情决定是否预充胶体的受访者比例为26．9%（39／145）。

血浆、白蛋白和人工胶体等特定的胶体，多数受访者赞同在成人心脏手术中预充人工胶体（54．7%，75／137）、反对预充血浆（54．4%，74／136），白蛋白的应用则应视患者的病情具体分析（53．3%，73／137）；而在小儿手术患者，多数受访者认为应结合患儿具体病情来决定是否预充某一类胶体。见表1。

2．4 关于胶体预充的临床现状 大多数受访者认为最适用于成人心脏手术预充的胶体是人工胶体，小儿则为白蛋白和血浆等天然胶体。与之相对应，临床上，成人患者主要以羟乙基淀粉和明胶类人工胶体预充为主，小儿患者以白蛋白和血浆等天然胶体为主。见图3、4。

图3 最适于体外循环预充的胶体类型

图4 临床实际使用的胶体类型

在成人体外循环手术中，65．2%（86／132）的受访者预充血浆主要是为了补充凝血因子，其次为了提高胶体渗透压（47．7%，63／132），而在小儿患者，血浆首先是用于提高胶体渗透压（70．2%，99／141），其次为了补充凝血因子（55．3%，78／141）。不管是在成人手术（80．6%，104／129）还是小儿手术（93．1%，134／144），预充白蛋白主要是用于提高患者的血浆胶体渗透压。见图5、6。

表1 成人和小儿心脏手术中胶体预充的必要性

图5 预充血浆的原因与目的

图6 预充白蛋白的原因与目的

限制血浆和白蛋白等天然胶体用于体外循环预充最主要的因素是对其适应证范畴的认知。大约50%的受访者认为体外循环预充不属于血浆和白蛋白等天然胶体的适应证范畴。限制血浆预充的另一个重要因素是其潜在的不良反应和并发症等风险，特别在小儿手术中，受访者对血浆风险因素的担忧（57．6%，76／132）超过了对适应证的掌控（51．5%，68／132）。限制白蛋白预充第二位的因素是因其价格昂贵、供应难以保证。见图7、8。

图7 限制血浆用于体外循环预充的因素

图8 限制白蛋白用于体外循环预充的因素

因人工胶体价格便宜、来源广泛，绝大多数受访者将其作为基础预充液的组分主要用于提高胶体渗透压（用于成人手术患者：88．5%，116／131 vs用于小儿手术患者：74．8%，104／139），其次用于血液稀释发挥血液保护作用（用于成人手术患者：60．3%，79／131 vs用于小儿手术患者：40．3%，56／139）。见图9。

图9 预充人工胶体的原因与目的

临床上，受访者对人工胶体的推广应用尚存顾虑，主要集中在人工胶体对患者肝肾功能（用于成人手术患者：77．9%，88／113 vs用于小儿手术患者：81．8%，108／132）和凝血功能（用于成人手术患者：69．0%，78／113 vs用于小儿手术患者：73．5%，97／132）的影响，因此，绝大部分受访者在临床上遵循一定的适应证来决定是否预充人工胶体，具体的适应证主要是无肝肾功能障碍（用于成人手术患者：94．9%，111／117 vs用于小儿手术患者：75．2%，97／129）和凝血障碍（用于成人手术患者：81．9%，104／127 vs用于小儿手术患者：69．0%，89／129）的风险因素。年龄是决定是否预充人工胶体的另一个适应证，在成人体外循环手术中，受访者一般选择70岁作为使用人工胶体的年龄上限，而小儿的年龄下限大小不一，从1个月到10岁不等。此外，在小儿体外循环手术中，52．2%（72／138）的受访者还将体重作为预充人工胶体的适应证标准，其适用体重下限从3～25 kg不等。见图10、11。

图10 限制人工胶体用于体外循环预充的因素

图11 临床上人工胶体的适用标准

大多数受访者认为，控制胶体用量的理想标准（用于成人手术患者：61．5%，83／135 vs用于小儿手术患者：78．9%，112／142）是胶体渗透压，但69．7%（101／145）的受访者在临床工作中并不能提供胶体渗透压的监测。72．3%（99／137）的受访者在临床上根据晶胶比来控制成人患者体外循环胶体的预充量，而在小儿患者，控制胶体用量实际采用的标准各不相同，具体方法包括根据胶体渗透压（37．2%，54／145）、体重（33．8%，49／145）或晶胶比（27．6%，40／145）等。见图12、13。

图12 控制胶体用量的理想依据

图13 控制胶体用量实际采用的依据

2．5 推广人工胶体体外循环预充的展望 大部分受访者支持在体外循环中推广人工胶体的临床应用，其中43．2%（60／139）的受访者支持在成人和小儿患者中选择性推广人工胶体预充，26．6%（37／139）的受访者认为无论是成人抑或小儿患者均有必要积极推广，23．0%（32／139）的受访者支持在成人患者中推广人工胶体预充。见图14。

图14 推广人工胶体预充的支持度

受访者一致认为，在推广人工胶体预充的同时，需要明确人工胶体预充的适应证和禁忌证（88．7%，126／142）、普及人工胶体预充带来的利弊并及时更新相关的理论知识（78．9%，112／142）、推荐各类胶体的适用剂量（78．2%，111／142）并制定相关的风险应对指南（77．5%，110／142）。见图15。

图15 推广人工胶体预充的焦点问题

3 讨 论

本次调查受访者分布于全国26个省市自治区，主要以专职体外循环灌注医师为主，68．5%的受访者所在单位开展成人和小儿体外循环心脏手术；参照《2013年中国心脏外科和体外循环数据白皮书》［6］设置的年手术量梯队中，各层次均有受访者参与调查。因此，调查结果具有一定的代表意义。

调查结果显示，临床上大部分受访者均根据患者的病情个体化地使用胶体预充，在成人手术以羟乙基淀粉和明胶等人工胶体为主，小儿则以白蛋白和血浆等天然胶体为主。

体外循环开始后，基础预充液的稀释作用对患者内环境会产生不同程度的影响，尤其是新生儿和低体重婴幼儿，因其体重小、自身血液总量少，影响较大［7－8］。红细胞比容的降低可以通过自身代偿或预充红细胞得到解决［8］。调查结果显示，红细胞是小儿患者最主要的预充组分，表明国内小儿体外循环的预充方案与国际通行做法类似。血浆蛋白（主要是白蛋白）稀释所导致的胶体渗透压降低则需通过补充血浆或白蛋白制剂得到纠正。研究发现，血浆和白蛋白用于简单和非紫绀型先天性心脏病患儿体外循环预充对其术后转归并无不良影响，但用于复杂和紫绀型先天性心脏病患儿预充时，血浆预充患儿术后出血量和输血量显著大于白蛋白预充患儿，其原因在于血浆中富含纤维蛋白原等凝血因子，用于预充时增加了预充液中的凝血物质，导致转流过程中凝血激活，从而增加了转流过程中凝血因子的消耗，同时也增加了肝素的用量；而采用白蛋白预充则可稀释各类凝血因子，减少了转流过程中的凝血激活和凝血因子的消耗（所谓的“凝血麻醉，anesthesia of the hemostatic system”效应），而这些因素对术后凝血功能的影响在鱼精蛋白中和后输注新鲜冰冻血浆等即可得到解决［8］。此外，白蛋白源于人血，副作用少、对肾功能无影响，用于体外循环预充，既可以保持胶体渗透压，保护血管内皮功能和血管屏障功能的完整性，减轻组织水肿，减少脱机后的容量负荷，同时因其潜在的抗炎活性，还可以减轻体外循环后的全身炎症反应。因此，白蛋白被视为最理想的胶体，作为基础预充液的重要组分，特别是在小儿体外循环中，仍然得到学界的推崇［8］。调查结果显示，相当数量的受访者（用于成人手术患者：59．5%vs用于小儿手术患者：43．2%）认为体外循环预充不是白蛋白的临床适应证，表明国内体外循环灌注从业人员对于白蛋白等天然胶体的认知仍然存在理论知识的盲区，有待于进一步提高。

调查结果显示，小儿手术中使用血浆预充的受访者比率（57．5%）显著高于成人患者（12．7%）。在小儿患者，血浆主要用于提高胶体渗透压，而在成人患者主要用于补充凝血因子。正如前文所述，转流过程中使用血浆补充凝血因子可能带来与预期相反的结果，因此，除了与红细胞合用用于新生儿或低体重婴幼儿的体外循环预充，各类临床指南和文献均不主张在预充液中使用血浆［8－10］。这也从另一个角度显示了少数受访者对天然胶体的使用存在认知误区。

由于人工胶体来源广泛、价格低廉，不存在血液传播性疾病的风险，因此被广泛应用于临床。调查结果显示，无论是关于理想胶体的选择、还是临床预充实际使用的胶体，在成人手术中受访者均选择了人工胶体，主要用于维持胶体渗透压和血液保护。针对人工胶体存在肝、肾功能损伤和干扰凝血机制等潜在风险，绝大部分受访者在临床上通过各种措施进行规避：①明确人工胶体预充的适应证，排除存在肝、肾功能和凝血功能风险因素的患者；②根据特定的晶胶比、胶体渗透压或按体重控制胶体的实际用量；③限定人工胶体的适用年龄范围，特别在小儿患者，还限定了人工胶体的适用体重。这些措施有效地提高了预充人工胶体的安全性。

调查表明，绝大多数受访者支持人工胶体在体外循环预充的临床应用，同时也期待在推广人工胶体预充的同时，能够明确相应的适应证和禁忌证，充分掌握商用人工胶体临床应用方法及其进展，建立人工胶体预充的行业指南，规范人工胶体预充的临床应用，反映了体外循环临床上存在诸多亟待解决的问题。

此外，受访者推荐胶体渗透压作为控制胶体预充用量的最优标准，但接近70%的受访者在临床工作中并不能提供胶体渗透压的监测，表明体外循环的临床工作条件有待进一步的改善。

本次调查由于参与度不高、样本量较小，覆盖范围有限，且部分受访者在填写问卷时存在漏题现象；此外，调查问卷设计存在一定缺陷，如未明确界定“小儿患者”的具体年龄限值，容易造成概念的混淆和答案的偏移。因此，调查结果并不能准确反映胶体预充的临床现状全貌。尽管调查结果存在不确定性，但依旧能够从现有数据获取有意义的信息，具有重要的参考意义。

致谢：感谢中国生物医学工程学会体外循环分会对本调查提供的大力支持！

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The prelim inary questionnaire survey of colloids for pum p prim ing in extracorporeal circulation in China

Li Bi－xi，Tao Jun，Zhang Yan，Zhou Xiang，Qin Ming－zhe，Liu Fang，Ling Na－jia，Li Xin
Department ofAnesthesiology，Wuhan General Hospital ofGuangzhou Command，Wuhan 430070，China Corresponding author：Li Xin，Email：leex21＠hotmail．com

ObjectiveTo survey the apprehension of colloids in perfusionists and situation of colloids for pump priming in extracorporeal circulation in China．MethodsA questionnaire was designed and distributed through Internet．The survey items included apprehensions of both natural and synthetic colloids in perfusionists and situation of colloids for pump priming in adult and pediatric heart surgery．ResultsA total of 146 copies questionnaire were received from August to September in 2014．The colloids for pump priming frequently used in adultwere synthetic species butnatural species in pediatric heart surgery．ConclusionTherewas cognitive misunderstanding of natural colloids indications among some perfusionists．Some extentof inappropriate use of plasma for pump priming in heart surgery still exists．The findings of the survey reflected the currentuse of colloids for pump priming in extracorporeal circulation in Chinain spite of some limitations．

Extracorporeal circulation；Colloid；Priming solution；Questionnaire survey

2014-11-21）

2015-03-10）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．01

430070湖北武汉，广州军区武汉总医院麻醉科（黎笔熙、陶 军、张 艳、周 翔、秦明哲、刘 方、凌娜佳）；200030上海上海交通大学附属胸科医院体外循环科（李 欣）

李欣，E－mail：leex21＠hotmail．com