腹腔镜下老年食管裂孔疝修补术的临床分析

谢光军 胡志锋

(江苏省淮安市淮阴医院普外科，淮安市 223300)

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔内任何脏器，包括腹段食管、胃、小肠、结肠、网膜等，通过食管裂孔突入胸腔，多见于60岁以上患者。随着腹腔镜操作技术的进步及生物补片的广泛应用，利用腹腔镜下视野清晰，所需操作空间小、创伤轻的特点，同时利用补片重建食管裂孔等优势，我院予腹腔镜下补片治疗21例老年巨大食管裂孔疝，并随访1年以上，取得良好效果，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年6月至2014年12月，我院共收治21例老年巨大食管裂孔疝，男9例，女12例。年龄54～83岁，平均69．3岁。临床表现为胸痛或剑突后烧灼痛14例，恶心、呕吐8例，胸闷、心悸6例。术前所有老年患者均行上消化道造影、电子胃镜检查，以及胸部及上腹部CT等检查，明确诊断。且选择经内科保守治疗无效者;食管裂孔缺损4～8．5 cm，平均5．6 cm。

1．2 手术方法 术前留置胃肠减压并清洁肠道，术中患者取平卧位，头抬高10°～30°，术者及助手均位于患者右侧。脐下0．5 cm穿刺建立气腹后取10mm trocar置入腹腔镜镜头，保持腹腔内气压14 mmHg。探查腹腔排除合并其他病变后，右腋前线肋下置10 mm trocar并放入蛇形肝脏拉钩。另三个trocar分别位于左腋前线肋下、左右锁骨中线肋下5～6 cm处。首先用超声刀打开胃结肠韧带、游离胃底贲门直至左侧膈肌脚，其次从胃小弯侧打开小网膜囊，显露右侧膈肌脚，并将其充分游离。此时，可显露疝囊，测量食管裂孔的大小，并了解疝内容物及疝入纵隔的途径;予回纳疝内容物并切除疝囊。如果腹腔段食管＜3 cm，则继续游离食管，直至腹腔段食管≥3 cm，确认无明显张力。测量食管裂孔的最大径及最小径。用2－0 Prolene缝线把胃底从食管前壁拉向食管右侧壁间断缝合，行Dor180度前折叠术，针距1 cm，胃底折叠的松紧程度以可以顺利通过腹腔镜抓钳为度。于食管后、膈肌脚表面放置ePTFE补片，并直接缝合于膈肌脚。检查腹腔内无活动性出血，于裂孔旁留置引流管1根，清点纱布器械无误，停止人工气腹，逐层缝合切口。常规放置引流管，术后引流量＜10 ml/d后拔除。进普通食物无异常后出院。术后1个月内进食软食，避免大块或较硬食物。

2 结果

21例均顺利完成腹腔镜下疝无张力修补，手术时间56～104 min，平均 78 min，住院时间 7 ～12 d，平均9．2 d。随访病例症状Visick评分均为Visick I，胃镜检查食管下端糜烂减轻或消失。钡餐检查胸腔胃全部位于膈下腹腔内。患者随访6月至3年无胃烧灼感、反流症状，胃镜食管炎消失，钡餐食管裂孔疝无复发。

3 讨论

老年食管裂孔疝临床表现常与伴随的心、肺等脏器疾病(如心绞痛、胸膜炎或气胸等)症状相似，难以鉴别，容易被误诊。由于进入疝囊位于膈上的胃牵拉膈肌脚的肌束可引起胸骨后深部锐痛，并在同一平面向肩背部或季肋部放射，或疝囊内进入胸腔的腹腔内器官直接压迫心脏，引起的症状容易误诊为冠心病、心绞痛。对疑似的病例，在检查中我们强调常规行电子胃镜检查，不但可以发现X线钡餐确诊困难的轻度裂孔疝，且还可以发现反流性食管炎、食管糜烂及溃疡等并发症，并可排除食管及贲门的恶性肿瘤。

因发病原因不同，HH常可分为四种类型:Ⅰ型即滑动型食管裂孔疝(贲门的位置上移);Ⅱ型即管旁裂孔疝(胃底部通过食管裂孔进入胸内食管旁，而贲门位置保持不变);Ⅲ型即混合型食管裂孔疝(食管旁裂孔通过贲门上移从而进入胸部);Ⅳ型即巨大食管裂口疝(除胃以外，腹腔内其他器官还疝入其中)我们所选择的病例均为Ⅳ型食管裂孔疝。

既往的治疗无论是进胸还是进腹手术方式，对患者创伤大，术后恢复较慢。由于腹腔镜技术的不断发展和术者操作手法的日益熟练，使得在小空间内进行手术成为可能，从而减轻了患者的创伤，并实现了裂孔的重建、疝的复位和抗反流作用。在发达国家，逐步成为除LC外的另一项新的“金标准”手术方式［1］。

我国周旭坤在利用消化病生存质量指数(gastrointestinal Lebens qualities index，GLQI)对29例患者行腹腔镜食管裂孔疝修补并胃底折叠术对患者生存质量的影响进行前瞻性研究，表明可提高患者术后生存质量，可接近或达到正常人水平［2］。2013年，美国胃肠内镜外科医师协会发布了HH的适应证症:①经内科治疗失败的患者明;②患者自愿接受外科治疗;③由于食管狭窄或重症食管炎所导致的反流性食管炎，以及并发Barrett食管的患者;④具有一些非典型症状(如嘶哑、咳嗽、哮喘、误咽及胸痛等)，以及通过24 h PH监测被证实有重症反流的患者。手术的禁忌证:①由于自身严重脏器功能障碍而不能接受全麻者;②难以纠正的凝血功能异常者;③曾经有上腹部手术的患者。

HH手术技术的关键问题是疝内容物的复位、疝囊的切除、腹段周围血管解剖关系的恢复、使用合适的补片来修补扩大且松弛的HH，以及合理胃底折叠术的选择而达到抗反流作用，从而防止胃食管反流发生，保证了胃流出道的通畅和减少并发症的发生。但从我们开展的病例来看，术中操作需注意以下几点:①对食管充分游离，恢复腹段食管周围解剖关系;②轻柔操作，仔细分辨食管及周围粘连疝囊，通过使用无损伤抓钳来分离食管周围的组织和牵拉胃部来减少对食管的损伤以及胃穿孔的发生;③术中应用补片可降低修补的难度，减少复发。有研究表明，在放置补片时，从食管后方向前包绕，环绕食管＜1周(不大于270°)可取得良好的效果［3］。但如食管裂孔较大，直径 ＞5 cm，应用“V”形专用食管裂孔双层补片，可有效降低修补张力，达到无张力修补，减少复发［4］。因众多HH患者有胃－食管反流症状，所以修补术后需加抗反流治疗。

我们通常采用的是Dor180°折叠，由于nissen折叠易出现吞咽困难，甚至术后需行食道扩张治疗改善症状。Dor部分胃底折叠术可取得与nissen折叠、toupet折叠同样的抗反流效果且术后吞咽困难等并发症发生率较低［5］。对老年患者采用Dor180°前折叠术，具有下列一些优点:①手术易于操作、缩短手术时间、减少术中以及术后并发症的发生;②无需将胃短血管分离;③迷走神经的小分子能够最大程度的得到保留下来。

早期HH修补手术，常采用聚丙烯补片(缺乏防粘连成分)而易引起粘连、胃食管被侵蚀导致穿孔以及纤维性狭窄的发生［6］。聚四氟乙烯补片具有组织相容性好及限制性收缩等优点，可减少补片相关并发症，但抗感染能力较差［7］。目前使用较多的是 Bard公司的Crurasoft PTFE/ePTFE补片，即膨体聚四氟乙烯网织片，其衍生的多孔泡沫聚四氟乙烯补片(ePTFE)是具有多微孔和独特力学的材料，有组织相容性好、强度高等特点，并有防粘连作用，以及降低补片后的相关并发症。

术中易出现一些并发症，如气胸、出血、食管或胃壁损伤而导致穿孔、皮下气肿以及迷走神经损伤。尤其是出血往往发生在脾脏和胃短血管部位。如出现无法控制的出血时，要求及时中转进腹，避免更严重并发症发生。术后如出现吞咽困难、排气增加、复发、进食后出现腹泻腹胀、纵隔胸腔积液、纵隔胸腔积液以及补片侵蚀等较常见的并发症，要及时处理，甚至再次手术。

HH手术需要术者熟练掌握腹腔镜技术，充分熟悉局部解剖和手术步骤，且需要与人体更加兼容的补片。腹腔镜下食管裂孔疝修补术相比传统手术具有手术时间短、术中出血少、术后住院天数短、胃肠道功能恢复快等优点。随着HH补片材料的不断更新换代以及手术操作技术的日益熟练，我们相信其手术并发症会越来越少，腹腔镜下老年巨大HH的修补在临床上会有很好的应用前景，并且也值得推广应用。

［1］ Varela JE，Hinojosa MW，Nguyen NT．Laparoscopic improves perioperative outcomes of antireflux surgery at US academic centers［J］．Am J Surg，2008，196(6):989 －993．

［2］ 周旭坤，王 昆，李 平，等．腹腔镜食管裂孔疝修补术并胃底折叠术对患者生存质量的影响［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17(2):125 －127．

［3］ Watson DI．Evolution and development of surgery for large paracsophageal hiatus hernia［J］．World J Surg，2011，35(7):1436－1441．

［4］ Granderath FA，Carlson MA，Champion JK，et al．Prosthetic closure of the esophageal hiatus in large hernia repair and laparoscopich antireflux surgery［J］．Surg Endosc，2006，20(3):367－379．

［5］ Raue W，Ordemann J，Jacobi CA，et al．Nissen Versus Dor fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux disease:a blinded randomized clinical trial［J］．Dig Surg，2011，28(1):80 －86．

［6］ Edelman DS．Laparoscopic Paraesophgeal hemia repair with mesh［J］．Surg Laparose Endosc，1995，5(1):32 －36．

［7］ Hazebroek EJ，Koak Y，Berry H，et al．Critical evaluation of a novel DualMesh repair for large hiatal hernias［J］．Surg Endose，2009，23(1):193 －196．