2例儿童先天性脊柱侧弯的护理体会

董文燕 蓝凤林 黄丽霞

(广西柳州市妇幼保健院儿外科，柳州市 545000)

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际脊柱侧弯研究学会将脊柱侧弯定义为:应用Cobb法测量站立正位X光像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°，为脊柱侧弯。通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，他是一种症状或X线征，可由多种疾病引起。侧弯、旋转、前后突的形成同时会伴有胸廓、肋骨、骨盆甚至下肢长度变化。严重的病例影响到呼吸功能、心脏变位，甚至脊髓畸形，弯度特大者会有截瘫产生。如果在学龄前期及时发现，早期治疗是克服其危害的关键。我科对2例患儿行半椎体切除加脊柱侧弯钉棒系统矫形加植骨融合术，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2014年7月7日我科收治2例先天脊柱侧弯患儿，均为男性，年龄分别为3岁、7岁，术前Cobb’s角均大于35°，2例曾在外院行支具保守治疗，但未见好转，脊柱侧弯进行性加重，弯腰、转身活动明显受限。予完善骨各项检查后予手术治疗，手术采用半椎体切除加脊柱侧弯钉棒系统矫形加植骨融合术，手术顺利，双下肢神经功能均正常，脊柱冠状位平衡良好，矢状位脊柱的生理弯曲恢复良好。返回病房后生命体征平稳，背部切口敷料干燥，双下肢感觉、足趾活动正常。术后2周拆线后行支架背心固定出院。术后随访1年，患儿恢复良好，无明显畸形。

2 护理

2．1 术前准备

2．1．1 心理护理 先天性脊柱侧弯患儿在发病早期，由于侧弯弧度小，患儿和家长不太重视，到青春发育期，躯干的畸形明显加重，病人对疾病的发展和自己的未来感到恐惧和沮丧。术前帮助患儿及家长充分认识疾病，让其知晓其严重程度和发展速度取决于畸形椎体的类型、位置、数量以及患儿的年龄［1］，帮助患儿树立信心，鼓励其由消极治疗向积极配合转变，增加依从性，尽快消除他们的陌生感、孤独感。在进行各种治疗和护理时，给予屏风或布帘遮挡，避免暴露身体缺陷，增加其信任感。多给予表扬与肯定，消除自卑感，树立战胜疾病的信心，使患者心身得到康复。

2．1．2 术前准备 ①所有患儿手术前常规拍摄站立时前后位及侧位的全长脊柱X线片，行CT扫描并作三维重建，了解半椎体类型及上下相邻椎体椎弓根的大小和方向，行MRI检查，了解有无脊髓和神经病变。②练习床上大小便、手术卧位姿势、肢体主动活动的训练，为防止术后撑开棍打断、钩滑脱或关节突骨折等，向患儿家长宣教术后2周必须卧床，不能自行翻身。③脊柱侧弯不仅可导致外观畸形，严重畸形可影响肺部发育，进而影响呼吸循环功能。因此术前常规测肺功能，并进行吹气球等肺功能锻炼，以改善肺功能，降低并发症风险。术前1周护士应指导患儿深呼吸、吸气球、做爬楼梯或扩胸运动，3 ～4 次/d，20 ～30 min/次，以增加肺活量［2］。④术前1 d抗生素皮试、备血、备皮，术前一天晚上及术晨予开塞露通便，手术当日解尽大、小便。

2．2 术后护理

2．2．1 体位 患儿术后返回病房向床上搬动时，平托于床上，注意保护手术部位，要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱屈曲、扭转。搬动病人时，要互相配合、动作一致，以免发生脱钩、关节突骨折或其他意外。为防止体内器械受压，医生要求术后1周内只能取左、右侧卧位交替，每2 h轴线翻身1次，翻身时注意保持患者的肩、胸、髋成“一”字型，背部以软枕或海绵垫固定。1周后予平卧与侧卧位交替。当患儿烦躁哭闹、不配合时应上好床栏，防止坠床，必要时加用约束带固定及镇静，向家长做好解释，以取得家长的配合。

2．2．2 监测生命体征 病人术后回病房时向麻醉师或医生了解术中情况，做到心中有数，同时连接监护仪。脊柱矫形手术创伤大，出血多，易发生血容量不足，而低血容量往往造成器官组织的低灌注状态 ，易造成器官功能不全，从而影响神经功能和脊髓功能的恢复。因此，术后每小时要监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，作好记录，直至平稳。如病人出现意识状态较差，表情淡漠，嗜睡，主诉口渴，皮肤黏膜干燥，弹性差，脉率增快，尿色较深，出现少尿，应警惕低血容量休克的发生。严密观察病情，每30 min巡视一次，如血压趋于下降趋势，应立即通知医生处理，同时做好抗休克的抢救准备［3］。同时也要密切测量体温，术后第一天，两例患儿均有发热现象，体温波动在38℃ ～38．7℃，并反复持续了3 d，遵医嘱予对乙酰氨基酚栓塞肛，每天3次，术后1周后体温恢复正常。

2．2．3 观察脊髓神经功能 由于手术中牵拉可能挫伤脊髓或破坏脊髓血供，或硬膜外血肿直接压迫，均会造成脊髓损伤，严重者可致瘫痪。麻醉清醒后要严密观察患儿双下肢活动、感觉情况及小便功能，并与术前作比较。术后24 h，尤其在3 h内严密观察双下肢感觉运动，每小时观察记录1次，让患儿自主活动脚趾。因为早期发现神经功能异常非常重要，脊髓功能的恢复与出现的时间具有直接的关系，3 h内去除内固定恢复良好，6 h后恢复效果差。

2．2．4 呼吸系统的护理 严重脊柱侧弯者，侧弯凸侧致胸腔容积减小，肺功能下降，术后伤口疼痛，不敢咳嗽，使呼吸道分泌物不能顺利排出。因此，必须加强预防肺炎、肺不张的发生。术后鼓励患儿咳嗽，予雾化治疗，2例患儿均无肺部疾病的发生。

2．2．5 疼痛护理 由于手术创面大、剥离深，有金属内固定物植入，并且置入各种引流管等，患儿常有剧烈疼痛。在脊柱手术后48～72 h内，静脉给予止痛泵，可持续有效地缓解疼痛。术后3 d，护士根据患儿的表述和观察其行为表情以得到较准确的疼痛程度和估计，同时还要重视其父母的意见。通过正确评估患儿对疼痛的耐受能力，采取一些有效措施，尽量满足其爱好和生活习惯，多接近患儿，努力消除其戒备心理，也可以用玩具、做游戏等来分散患儿的注意力以减轻疼痛，必要时给予小剂量的镇静药或止痛药。

2．3 康复指导 术后24 h内应限制在简单的上肢和下肢的锻炼。术后3 d可拍摄X线，待影像学结果显示内固定位置正常后，即可指导、鼓励患者进行下肢功能锻炼［4］。一般术后卧床2周后佩戴支具可下床少量活动，支具佩戴时间为6个月以上，半年后视病情决定是否复学，2年内限制任何对脊柱不协调的剧烈体育活动和做脊柱极度弯曲的运动，保持正确的站、坐姿，佩带双肩包，避免脊柱外伤，预防内固定松动、滑脱。术后3个月、6个月各复查一次，不适随访，直至植骨愈合或脊柱发育成熟。

3 讨论

先天性脊柱侧弯较其他侧弯僵硬，尤其是可能有进展的畸形，延迟治疗将导致需要融合较长的节段，严重者畸形矫正困难，手术创伤大，神经并发症风险加大，故近几年趋于尽早手术。在麻醉条件允许下，年龄小的患儿椎体切除术具有手术创伤小、侵袭性小、神经损伤风险小的特点;其次，未发育成熟的先天性脊柱侧弯有一定的局部柔韧性，仍需短节段融合，早期手术不仅能取得较好的即时矫正，而且还能提高近期甚至远期的手术疗效。但年龄越小，护理难度越大，因其恐惧而哭闹、烦躁，不配合治疗与护理;患儿胸廓畸形明显，可使肺脏的通气功能受到明显限制，气管插管、手术中内脏神经组织受牵拉也可引起反射性呼吸异常，故术后须严密观察呼吸情况。内固定矫正过程中，脊髓被牵拉可能出现水肿、出血及神经系统症状，甚至导致截瘫，故脊髓神经功能的观察极为重要;翻身护理可预防褥疮，但应防止翻身不当导致内固定松脱或折断。因此，要求护理人员不但要掌握脊柱手术的护理常规，还应掌握婴幼儿术后的特殊护理及并发症的预防，认真实施各项护理措施，积极预防并发症，才能使矫形手术取得满意效果。

［1］ 杜 克．骨科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:624．

［2］ 陈淑敏，伍慧玲．先天性脊柱侧弯后路半椎体切除围手术期护理［J］．中国误诊学杂志，2008，8(23):5672－5673．

［3］ 任蔚虹，王惠琴．临床骨科护理学［M］．北京:中国医药科技出版社，2007:8．

［4］ 张卫民，张 倩．脊柱侧凸后路矫形术患者手术前后护理［J］．护理学报，2009，16(2):50 －51．