芍药甘草汤治疗踝关节骨髓水肿综合征临床研究*

河北医科大学第二医院康复科

倪广晓 韩 娟 岳 崴 赵巧艳 牛彦平 （石家庄 050000）

1959年首次报到了骨髓水肿综合征（BMES）［1］是一种病因不明的自限性疾病。随着磁共振成像技术的发展，人们对BMES有了更深入的认识。BMES在临床上并不少见，近年来相关的报道也逐渐增多。髋、膝关节骨髓水肿综合征的治疗已有相关报道。［2－3］踝关节骨髓水肿综合征以持续性踝关节疼痛，伴或不伴肿胀为主要临床表现，踝关节BMES磁共振成像特点:T1加权像变量区域低信号，T2加权像或STIR表现出不规则的弥漫性高信号，无骨破坏征像。［4－5］笔者应用中药芍药甘草汤内服及冰敷，配合踝关节功能康复锻炼治疗踝关节骨髓水肿综合征患者，获满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 86例患者来自2011年4月至2012年8月河北医科大学第二医院康复科门诊，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组。其中治疗组43例 （51踝），男24例，女19例;单踝35例，双踝8例。对照组43例 （49踝），男22例，女21例;单踝37例，双踝6例。两组一般情况和疾病特征比较差异无显著性 （P＞0.05），有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准采用《实用骨科学》［5］中踝关节骨髓水肿诊断标准:⑴持续性踝关节疼痛、肿胀;⑵踝关节活动受限;⑶踝关节核磁共振扫描可见:T1加权像变量区域低信号，T2加权像或STIR表现出不规则的弥漫性高信号。

中医诊断标准采用《中药新药临床研究指导原则》［6］中的“骨痹”:关节疼痛，肿胀，活动受限，舌苔薄白或黄，脉弦或滑。

1.3 纳入标准 符合诊断标准的门诊患者，工作、生活稳定，自愿配合治疗观察者，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）患有急慢性胃炎、胃溃疡者;（2）肝肾功能不全者;⑶妊娠期或哺乳期妇女;⑷糖尿病患者;⑸过敏体质或对所选择药物过敏者;⑹有严重心脑血管疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组:（1）中药芍药甘草汤口服。处方:芍药30 g，甘草15 g。随症加减:气虚者加人参10 g，黄芪30 g，白术12 g，陈皮10 g;瘀血阻络者加川牛膝12 g，鸡血藤20 g，醋没药9 g，土鳖虫10 g，三七粉6 g;寒湿困阻者加防己、泽兰各15 g，木瓜12 g，川牛膝9 g，姜黄、茯苓各12 g;肝肾不足者加菟丝子30 g，枸杞子12 g，狗脊15 g，桑寄生10 g，肉桂3 g;气滞血瘀者加陈皮9 g，川芎12 g，红花15 g，桑枝、苏木各10 g;湿热下注者加黄柏、栀子各10 g，猪苓9 g，茯苓10 g，牡丹皮12 g。每日1剂，分早晚各服一半，疗程为14天。 （2）踝关节功能锻炼:全范围踝泵（屈、伸、内收、外展）练习，每组30次，5 min内完成，每天做10组;应用康复踏车进行小腿等速肌力训练，每次20 min，每天2次，每次训练结束后，冰敷15～20 min。

2.1.2 对照组:（1）给予双氯芬酸钠肠溶片（国药准字H11021640，北京诺华制药有限公司）75 mg口服，1次/日，疗程为14天。（2）踝关节功能锻炼同前。

2.2 观察指标及疗效评定标准 （1）参照《中医病证诊断疗效标准》［4］进行疗效评定。治愈:踝关节疼痛、肿胀完全消失，关节功能恢复正常;显效:踝关节疼痛明显减轻，关节肿胀消失，踝关节活动基本正常;有效:踝关节疼痛、肿胀及关节功能较前明显改善;无效:踝关节疼痛、肿胀无改善。（2）参照美国足踝外科协会踝－后足评分系统 （AOFAS），AOFAS踝－后足评分系统从疼痛、关节活动度、步态、稳定性进行评分，满分100分。优:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:50分以下。（3）不良反应发生率。

2.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件处理，计数资料以率或构成比表示，两组比较采用χ2检验或两样本Wilcoxon秩和检验。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验或重复测量设计方差分析。以P＜0.05为差异有显著性。

3 结果

在治疗过程中，两组各失访1例，完成临床观察患者84例。

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较差异有显著性 （Z=2.900，P=0.004），治疗组临床总有效率优于对照组 （P＜0.05）。详见表2。

3.2 两组患者治疗后AOFAS评分优良率比较两组患者AOFAS评分优良率比较差异有显著性（Z=3.017，P=0.003），治疗组优于对照组 （P＜0.05）。详见表3。

3.3 两组患者治疗后、3个月、6个月AOFAS评分比较 两组患者治疗后AOFAS评分比较差异有显著性 （P＜0.05），治疗后3个月、6个月随访AOFAS评分比较差异有显著性 （P＜0.05）。详见表4。

3.4 两组患者不良反应发生率比较 两组患者不良反应发生率比较差异有显著性 （P＜0.05）。治疗组有2例患者治疗过程中出现了恶心;对照组有6例患者治疗过程中出现了厌食和胀气，4例患者出现了消化不良，3例患者出现了恶心并伴有上腹轻微疼痛。上述出现不良反应患者经消化内科诊治后症状均已消失。详见表5。

表1 两组患者一般情况和疾病特征比较（例，±s）

表1 两组患者一般情况和疾病特征比较（例，±s）

注:*为χ2值，△为t值。

组别 例数 性别 （男/女） 平均年龄 （岁） 平均病程 （月） AOFAS评分 （分）治疗组43 24/19 41.35±2.78 1.89±0.79 54.13±14.5对照组 43 22/21 40.22±2.20 1.81±0.60 53.26±13.4 t（χ2）值 — 0.162* 1.994△ 0.162△ 0.176*P值 — 0.685 0.052 0.525 0.859

表2 两组患者临床疗效比较 踝 （%）

表3 两组患者治疗后AOFAS评分优良率比较 踝 （%）

表4 两组患者治疗前后及随访AOFAS评分比较（±s）

表4 两组患者治疗前后及随访AOFAS评分比较（±s）

组别 治疗前 治疗后 3个月 6个月治疗组54.1±14.5 78.8±16.1 83.5±18.2 86.1±16.9对照组 53.2±13.4 63.9±13.9 70.3±11.5 76.2±13.1 F值 1.037 6.301 5.801 3.855 P值0.597 0.019 0.028 0.031

表5 两组患者不良反应发生率比较 例 （%）

4 讨论

踝关节BMES的诊断率逐渐上升，但是目前仍然没有一个安全可靠的治疗方法。在中医学中，踝关节骨髓水肿综合征属“痹证”范畴。本病的病机虚实夹杂，虚者多为慢性劳损、肝肾不足、气血虚弱导致筋骨不坚，治以益气调血，补肝肾强筋骨为主;风寒湿邪乘虚而入;实者多为气滞血瘀、寒湿困阻、湿热下注，闭阻关节脉络，不通则痛，治以行气活血、驱寒除湿，清热利湿为主。芍药甘草汤是《伤寒论·太阳病》篇中治疗“足挛急、不得伸”的名方。成无己曰:“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草生阳阴之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，其即用阴和阳法也。”根据患者临床症候进行辨证论治，应用芍药甘草汤随证加减。现代药理学实验研究表明:甘草总苷的抗炎作用强，白芍总苷镇痛效应强，甘草总苷和白芍总苷抗炎镇痛作用明显弱于芍药甘草汤总苷。［8－9］甘草总苷和白芍总苷具有一定的协同效应，因此芍药甘草汤具有明显抗炎镇痛作用。［9］郑富超等通过动物实验研究发现芍药甘草比例为3︰1时镇痛效果最好。［10］动物实验表明芍药甘草汤通过干预COX2－PGE2－CAMP信号通路而起到了镇痛作用。［11］总之，在治疗踝关节骨髓水肿综合征方面，芍药甘草汤优于口服非甾体抗炎药物，既能抗炎又能早期缓解疼痛，并且不良反应少，同时辅以踝关节功能锻炼，能防止因早期制动引起的关节僵硬、关节黏连，小腿肌肉肌力下降及废用性萎缩，促进肢体功能康复。

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（2015－03－12 收稿）