小角度旋牵推按正骨手法对腰椎曲度的影响*

河北省中医院骨伤科 （石家庄 050011）

杜双庆 刘 军 桑 辉 王 响 朱艳风 焦永伟 张 健 齐立卿△△

腰椎间盘突出症是骨伤科临床的常见病，临床以腰部疼痛和/或下肢的放射痛、局部麻木等坐骨神经受压迫的症状为主要表现。该病好发于20～50岁的青壮年体力劳动者，极大地影响了患者的生存质量和劳动、生活能力，随着社会的不断发展与进步，电脑的广泛普及、长时间的伏案工作等，导致了腰椎间盘突出症的发病率逐年升高，且该病发病趋向于低龄化。而临床中约有80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以通过保守治疗而愈。［1］为此，寻求一种简便廉效的保守疗法具有极其重要的临床意义。笔者自2012年开始，采用小角度旋牵推按正骨手法治疗腰椎间盘突出症，在改善腰椎曲度、日本骨科协会评估治疗 （JOA）评分及临床症状方面均取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 90例观察病例均来自2012年1月至2012年12月河北省中医院骨伤科住院及门诊患者。其中男性42例，占46.67%;女性48例，占53.33%;年龄介于20～70岁之间，平均年龄42.78±10.97岁;病程介于2天～24个月之间，平均病程 （11.37±3.98）个月;单纯腰骶部疼痛28例，占31.11%;伴单侧下肢疼痛46例，占51.11%;伴双侧下肢疼痛16例，占17.78%。90例病例均照射腰椎x线正侧位片。

1.2 诊断标准 根据胡有谷主编的《腰椎间盘突出症》［2］拟定的腰椎间盘突出症诊断标准:（1）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛;（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木;（3）直腿抬高试验较正常减少50%，兼有好腿抬高试验阳性;（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱）;（5）与临床检验一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准而无手术指征者，年龄介于20～70岁之间，自愿接受本研究治疗方法并签署知情同意书，治疗期间禁用其它治疗方法。

1.4 排除标准 ⑴精神异常患者;⑵妊娠期或哺乳期妇女;⑶伴有严重腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、骨折、严重骨质疏松症、脊髓马尾肿瘤、腰椎畸形等病变者;⑷风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者;⑸合并有严重心脑血管、肝、肾疾病等不能坚持完成治疗者;⑹ 自行中断本实验者或未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料采用±s表示，组内前后比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 治疗方法

以腰椎棘突向右侧偏为例，术者用左手拇指尖顶住侧偏棘突，右手搭在患者左肩部，引导患者腰椎前屈10°～15°，术者右肩顶住患者右侧腋下向左上方用力，并向左侧倾斜形成一个大约10°左右的倾斜角，使该倾斜角的顶点位于侧偏棘突，术者用右手轻轻带动患者左肩部向右后方，同时用右肩在患者右侧腋下顶住患者右肩向左上方，引导患者使其腰椎旋转到极限位时再继续向右旋转5°～10°的同时被向上牵拉，此时术者左手拇指在侧偏棘突处可触微动或伴有棘突复位的弹响声，施术完毕。然后医者用右手拇指沿膀胱经施以弹拨、点按手法，手法力量由轻到重，由上至下，以患者能耐受为度，约3～5 min，使患侧肌束松软。治疗即告完成。反之亦然。

正骨手法隔日治疗1次，2周为1疗程，每次治疗结束后嘱患者卧床休息30 min;治疗期间卧硬板床;适当进行腰背肌锻炼。

3 观察指标

3.1 腰椎曲度 采用标准的Seze氏法测量腰曲值，即在腰椎X线侧位片上，自T12椎体后下角至S1椎体后上角做一连线，腰椎各椎体后缘的弧形连线与此线形成一弓形，测量弓顶点 （L3）与弦垂线的距离 （即顶底线）。腰椎曲度正常值为1.8～ 2.2 cm。［3］

3.2 腰椎功能测评 采用JOA下腰痛积分评价表进行评分，［4］主要包括自觉症状、临床体征、日常生活能力及膀胱功能4个方面，最高分为29分。治疗改善率=［（治疗后评分－治疗前评分） ÷（满分29－治疗前评分）］ ×100%。

根据JOA下腰痛评分的治疗改善率划分优良可差4个等级:治疗改善率≥75%为优;治疗改善率介于50%～74%之间为良;治疗改善率介于25%～49%之间为可;治疗改善率介于0%～24%之间为差。

4 治疗结果

本组患者优52例，良32例，可4例，差2例，总优良率达93.33%。治疗前后腰椎曲度及JOA评分变化经t检验，P＜0.05，治疗前后腰椎曲度及JOA评分比较差异均有显著性。详见表1。

表1 治疗前后腰椎曲度及JOA评分比较（±s）

表1 治疗前后腰椎曲度及JOA评分比较（±s）

时间 例数 腰椎曲度 （cm） JOA 评分治疗前90 8.54±2.12 10.53±4.32治疗后90 17.13±1.93 22.83±3.48

5 讨论

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外力的作用下，纤维环出现了部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板一起向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主的一种病变，［5］该病好发生于L4L5、L5S1椎间盘。经大多数文献研究证实，其致病机制主要与机械压迫、化学炎症刺激、椎间盘自身免疫相关。该病的发生除了与职业、年龄、性别、遗传、退变、外力等因素相关以外，腰椎生物力学结构的失衡是该病发生的内在原因之一 ，而其中腰椎生理曲度的改变是腰椎结构失衡的重要表现。［6］在生理状态下，腰椎前凸的顶端在腰3、腰4椎体前面，腰椎曲度的前凸，扩大了躯干中心基底的面积，从而也就增强了人体在直立行走时腰椎的稳定性。有研究表明，腰椎曲度的改变与腰椎间盘突出症的发生、腰骶部的疼痛之间有着十分密切的关系;腰椎间盘突出症患者为了减轻腰腿痛症状而出现了代偿性的姿势，继而出现了腰椎生理曲度前凸的减小或变直，甚或后凸、侧弯，［7］而紊乱的腰椎曲度通过正骨手法治疗是可以得到调整、纠正的。

自手法的诞生伊始，失误就一直与之相伴，徐海涛［8］等利用有限元技术，对3种前屈状态下（腰椎前屈角度分为6°、9°、12°三种）坐位腰椎旋转手法作用时，退变腰椎的椎间盘内部应力、位移进行了分析，理论上认为坐位腰椎旋转手法时，腰椎弯曲度不宜太大，手法向健侧旋转比向患侧旋转有利;另有研究证实，［9］随着腰椎前屈角度的增加，腰椎间盘所受到的挤压力逐渐减小，而剪切力却逐渐增加。

正常腰椎的生理旋转范围较小，L3L4、L4L5最大为3°，L5S1为6°，如果手法运用不当则会造成不良的后果。下腰椎小关节面与矢状面呈45°，其形态学特点决定了它是对抗扭转的主要结构。临床研究显示，［10］生理载荷下完整腰椎标本轴向旋转10°时下腰椎的小关节面接触区域均位于对侧且承受的压力很大，是中立位时的7倍，而同侧小关节面不受压;在日常生活中放松直立和侧弯15°时两侧小关节所承受应力大小是相似的。小角度旋牵推按正骨手法在治疗腰椎间盘突出症的三个腰椎节段（L3L4、L4L5、L5S1）时，将腰椎前屈角度控制在10°～15°之间，并且旋牵5°～10°（该角度稍超出了腰椎旋转的生理范围），既可以减少手法对小关节的压力，同时也避免了不必要的损伤和失误。

小角度旋牵推按正骨手法是手法结合现代局部解剖学和生物力学而成的一种独特的治疗体系，它属于一种三维空间 （前屈、侧弯、旋转）整复治疗方法，是在传统的脊柱定点旋转复位的基础上结合多年的临床经验进行改进而成。腰椎及后方小关节构成了三关复合体，维持了腰椎的稳定，而该手法正是利用生物力学的原理，使脊柱处于暂时的失稳状态，即由稳固的三点支撑状态变为暂时失稳的单点支撑状态，利用医者的旋牵推按之力，施以小角度的手法即可使应力重新分布，进而重建了脊柱内外的平衡，使腰椎生理曲度得到恢复。小角度旋牵推按正骨手法可以纠正腰椎小关节错缝，解除了腰椎后关节的负载，小关节黏连得以松解，改善局部血液循环，增加血液、淋巴回流，促进炎性渗出物、致痛物质的吸收;该手法亦可以改变神经根与椎间盘的位置关系，减轻或解除突出的髓核对神经根的压迫，消除神经根的水肿，从而减轻了疼痛。

腰椎的稳定性和生理曲度的维持依靠脊柱本身结构和与之相关联的肌肉组织。［11］推拿手法具有疏通经络、行气活血、理筋散结的作用，诚如《内经》曰:“按则热气至，热气至则痛止。”“通则不痛”，沿膀胱经的弹拨、点按手法可以促进气血和畅，减轻椎间盘所受的应力，建立肌力的平衡，增强脊柱的稳定性;起到松解肌肉痉挛、减轻疼痛、巩固治疗效果的作用;同时加强腰背肌功能锻炼对腰椎曲度能起到一个维持的作用以及防止复发的目的。

腰椎间盘突出症患者经小角度旋牵推按正骨手法治疗前后进行腰椎X线平片及JOA评分对比，结果表明腰椎曲度有明显的改善，JOA评分得到明显提升，提高了腰椎的功能 （见表1），提高了患者的生活质量和劳动能力。

综上所述，小角度旋牵推按正骨手法治疗腰椎间盘突出症的疗效确切，改善腰椎曲度，能够减轻患者的疼痛症状，提高患者的生活质量，具有重要的临床应用价值。

6 存在问题及展望

目前的临床研究中关于腰椎矢状曲度的测量方法主要有腰椎矢状 Cobb＇s角 （腰椎前凸角）、骶骨倾斜度、骨盆入射角、腰椎曲线指数、腰骶角、相切圆技术等。小角度旋牵推按正骨手法以腰椎曲线指数作为参考指标进行临床研究，所有病例经拍摄腰椎正侧位片后进行筛选，剔除了脊柱骨折或椎体滑脱导致腰椎椎体后缘不成弧线的病例，临床中腰椎滑脱症并非手法的绝对禁忌症，所以本研究也存在着一定的统计局限性，今后可通过尝试改进计量方法，例如通过测量治疗前后腰椎各椎体后缘的弧形连线与T12椎体后下角至S1椎体后上角所形成直线组成的区域面积的变化，以进一步研究小角度旋牵推按正骨手法的临床意义。

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（2015－05－12 收稿）