三柱固定治疗胫骨平台三柱骨折的疗效分析

张盛成，卜猷东，朱永强

(四川省威远县第三人民医院骨科，四川 威远 642469)

三柱固定治疗胫骨平台三柱骨折的疗效分析

张盛成，卜猷东，朱永强

(四川省威远县第三人民医院骨科，四川 威远 642469)

目的 探讨三柱固定治疗胫骨平台三柱骨折的手术疗效。方法 自2007年2月至2013年2月对22 例胫骨平台三柱骨折采取切开复位，三柱均以钢板螺钉固定，术后采用Rasmussen膝关节功能评分。结果 22 例均获随访，随访时间为6～18个月，平均12个月，术后均获骨性愈合，无一例发生神经、血管损伤，无一例内固定失败，根据Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效，优16 例，良4 例，可2 例，优良率90.9%。结论 采取三柱固定治疗胫骨平台三柱骨折，在直视下对胫骨平台的内侧柱、外侧柱、后侧柱进行复位，尽最大可能恢复平台三柱的解剖结构，固定强度好，可早期进行膝关节功能锻炼，最大限度恢复膝关节功能。

三柱固定；胫骨平台；三柱骨折

罗从风等[1]提出基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，而胫骨平台三柱骨折在临床上不常见，发生率约9.3%。笔者自2007年2月至2013年2月对22 例胫骨平台三柱骨折进行切开复位、三柱固定取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22 例，男16 例，女6 例；年龄22～46 岁，平均35.6 岁。致伤原因：车祸伤12 例，高处坠落8 例，重物砸伤2 例；合并侧副韧带损伤6 例；合并膝关节前交叉韧带损伤8 例、后交叉韧带损伤5 例、半月板损伤12 例，腓骨小头骨折8 例。无重要血管、神经损伤。

1.2 围手术期处理 所有患者术前常规行膝关节X线检查，膝关节CT和三维重建，详细了解胫骨平台三柱骨折的全貌；膝关节MRI检查，了解膝关节附属结构损伤的情况；患肢血管彩超检查，了解是否存在深静脉血栓。根据详细的术前检查制定周密的手术计划。患肢布朗氏架抬高，跟骨骨牵引，脱水消肿，嘱患者主动进行足踝屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成，待伤肢肿胀消退、皮纹出现时手术。

1.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者采取摇摆体位，对内侧柱和后侧柱骨折选择膝关节后侧倒“L”形切口，外侧柱骨折选择膝关节前外侧切口，切开皮肤、皮下组织，逐层分离，保护好膝关节周围的血管、神经和肌腱，显露胫骨平台的内侧柱、外侧柱和后侧柱，探查前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧半月板有无损伤及损伤情况，切断半月板与胫骨髁之间的韧带，翻起半月板，自半月板下显露胫骨平台关节面，在直视下复位塌陷骨折，撬拨复位，开窗植入自体髂骨或髂骨与人工骨的混合骨，术中同时进行平台内侧柱、外侧柱、后侧柱的复位，恢复平台向后倾斜的角度，见骨折复位满意，平台关节面平整，选择适当的钢板，临时以克氏针固定骨折块和钢板，C型臂X线机透视证实骨折复位好，平台关节面平整，钢板位置合适，以螺钉固定。一般内侧柱选择“T”型或有限接触性动力加压钢板(limited contact dynamic compresive plate，LC-DCP)；外侧柱选择解剖型锁定钢板，钢板要足够长，采取微创固定；后侧柱选择“T”型支撑钢板，塑形与胫骨后髁相贴附，以螺钉固定。骨折复位固定后，进行膝关节稳定性检查，根据半月板损伤情况对半月板进行修复或部分切除，一般不做半月板全切；如果交叉韧带断裂在胫骨结节止点处撕脱，一期修复。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素预防切口感染、消肿治疗，布朗氏架抬高，主动进行股四头肌收缩和足踝关节的屈伸活动，术后2～3 d在CPM机辅助下进行膝关节被动活动，3～4周主动进行膝关节屈伸功能锻炼，术后6～8周患肢不负重扶拐行走，3个月后根据骨折愈合情况逐渐弃拐负重行走。

2 结 果

22 例均获随访，随访时间为6～18个月，平均12个月。术后均获骨性愈合，无一例发生神经、血管损伤，无一例内固定失败，根据Rasmussen膝关节功能评分标准[2]评定疗效，优16 例，良4 例，可2 例，优良率90.9%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 左胫骨平台三柱骨折正位X线片

3 讨 论

3.1 三柱分型的必要性和优越性 胫骨平台骨折有许多的分型系统，其中Schatzker和AO/OTA分型被广泛接受，然而这两种分型主要是根据骨折正位X线片来分型，但对一些累及胫骨后侧髁的骨折，这种分型容易误诊。Wicky等[3]报告42 例胫骨平台骨折分别应用X线和三维CT评估，43%应用X线片骨折的严重程度被低估。Macarini等[4]用CT平扫25 例胫骨平台骨折，只有48%的病例和X线片诊断相符，而60%的病例改变了手术计划。随着CT平扫的广泛应用，一些类型的胫骨平台骨折被发现很难用传统的分型系统分类。罗从风等[1]提出基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折，有利于帮助外科医生更好理解骨折类型及选择手术方法，从而制定明确的术前计划，有助于指导选择手术入路及内固定方法，从而能显著提高胫骨平台骨折的治疗效果。

图2 左胫骨平台三柱骨折侧位X线片

图3 左胫骨平台三柱骨折三柱固定手术后正位X线片

图4 左胫骨平台三柱骨折三柱固定手术后侧位X线片

3.2 手术体位及切口的选择 所有患者均采取漂浮体位，避免术中二次消毒，可以随时根据手术需要调整体位。手术切口一般选择联合切口，后侧倒“L”形及前外侧入路。后侧倒“L”形切口主要用于显露平台后柱和内侧柱，在显露平台后柱骨折块时，从半腱肌和腓肠肌内侧头的间隙进入，移动性大，重要的血管、神经有腓肠肌内侧头保护，损伤的可能性小，必要时可部分切断腓肠肌腱，以充分暴露平台后外侧髁的骨折，骨折固定后予以修复。显露平台内侧柱骨折块时，通过切口的内侧缘向前分离解剖可达到；平台外侧柱骨折通过前外侧入路显露。

3.3 内固定物的选择 内侧柱一般选择“T”型或LC-DCP钢板，钢板应适当短一些，外侧柱选择解剖型锁定钢板，钢板要足够长，采取微创固定；后侧柱选择“T”型支撑钢板[5]，塑形与胫骨后髁相贴附，以螺钉固定。对于后柱骨折，由于胫骨平台后柱解剖特点，内固定方式较多，笔者均采用“T”型支撑钢板固定，“T”型支撑钢板可横向和纵向固定，骨折远近端固定牢靠，对骨折承载的支撑力最大，骨折垂直移位最小，力学稳定性最佳。Zeng等[6]通过体外模拟胫骨平台后侧劈裂骨折生物力学实验，对4种不同固定方式进行比较：前后拉力螺钉、锁定钢板、有限接触自动加压钢板、“T”型支撑钢板。结果显示“T”型支撑钢板固定胫骨平台后侧劈裂骨折承载的支撑力最大，骨折垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉固定强度最差。

3.4 三柱骨折固定的必要性和优点 胫骨平台三柱骨折在临床上不常见，发生率约9.3%。这类骨折粉碎程度重，往往合并有交叉韧带和半月板的损伤，骨折复位和固定较困难，治疗要求高，手术不但要重建胫骨平台的三柱，而且还要尽量恢复胫骨平台的解剖结构，同时还要处理损伤的交叉韧带和半月板，因此对手术切口要求既要暴露骨折端，又要显露损伤的交叉韧带和半月板，笔者采用的后侧倒“L”形及前外侧入路完全可以达到此要求，手术时同时暴露平台的三柱，在直视下复位，恢复平台的解剖形态和后倾角[7]，根据术中情况植骨。笔者采用三块钢板固定，不仅可以分别牢固固定平台的三柱，重建平台的三柱，而且可以起到“三角形”固定的效应，使整个骨折固定的稳定性和牢固性大大增强，术后可早期进行膝关节功能锻炼，以便最大限度恢复膝关节功能。

3.5 交叉韧带和半月板损伤的处理 胫骨平台三柱骨折往往伴发不同程度的侧副韧带、交叉韧带和半月板损伤。对于这些损伤的处理文献中有不同的观点，笔者对于交叉韧带涉及撕脱骨片的损伤，作一期修复，不涉及撕脱骨片的韧带损伤，均采取保守治疗，二期行膝关节稳定性检查，如果出现膝关节不稳，再作韧带重建。对于侧副韧带损伤也是先采取保守治疗，以后根据膝关节的稳定性再作相应的处理。因为胫骨平台三柱骨折本身骨折部位多，骨折粉碎程度重，手术难度大，手术时间相对较长，如果还要进行侧副韧带、交叉韧带损伤手术的重建，则需要更长的手术时间，造成手术切口内组织长时间的暴露，大大增加术后切口感染的机会，术后切口一旦感染，会对患者造成灾难性的打击。而且有些侧副韧带、交叉韧带损伤通过保守治疗可达到满意的临床效果，笔者以保守治疗这种损伤，8 例前交叉韧带部分或完全中断有7 例获得了优良的效果，不需要二期重建。Scheerlinck等[8]证实对侧副韧带损伤采取保守治疗有满意的疗效，并认为不应该在伤后立即重建前交叉韧带。对于半月板的损伤，行半月板的修复，如确实不能修复，可作部分切除，一般不作半月板全切。Honkonen[9]对131 例胫骨平台骨折作了平均7.6年随访后发现，在骨折手术治疗中实行了半月板切除术的患者中，74%出现了继发性退行性变，而半月板未受损或修复好的病例中退行性变的发生率为37%，有明显的区别。因此一期行半月板修复后，根据以后半月板愈合情况，有无行走痛，再作相应的处理。

3.6 术后并发症防治和功能锻炼 术后常规放置引流管，切口加压包扎2～3 d，减少关节腔内积血，预防性使用抗生素，预防切口感染，术后3 d开始在CPM机辅助下进行膝关节功能锻炼，早期行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的主动活动，预防下肢深静脉血栓形成。在CPM机辅助下循序渐进锻炼直至膝关节能主动进行功能锻炼，最大限度恢复膝关节的功能。

[1]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201-205.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of kneejoint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7)：1331-1350.

[3]Wicky S，Blaaer PF，Blanc CH，etal.Comparison between standard radiography and spiral CT with 3 d reconstruction in the evaluation，classification and management of tibial plateau fractures[J].Eur Radiol，2000，10(8)：1227-1232.

[4]Macarini L.Murrone M，Marini S，etal.Tibial plateau fraCtUreS：evahation with multidetector-CT[J].Radiol Med，2004，108(3)：503-514.

[5]张盛成，卜猷东.T型支撑钢板内固定治疗胫骨后髁冠状面骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(10)：973-974.

[6]Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee，2011，18(1)：51-54.

[7]黄文华，姜楠，钟世镇，等.胫骨平台后倾角的测量及临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(10)：825-828.

[8]Scheerlinck T，Ng CS，Handelberg F，etal.Mediumterm results of percutaneous，arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6)：959-964.

[9]Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，1995，9(4)：273-277.

1008-5572(2015)01-0081-04

R683.42

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2014-05-12

张盛成(1971- )，男，副主任医师，四川省威远县第三人民医院骨科，642469。