CT灌注成像对不同程度颈内动脉狭窄脑灌注评价＊

陕西省咸阳市中心医院CT室（咸阳712000） 程建和 吴 军 王胜军

颈内动脉狭窄是引起缺血性卒中的主要原因之一，狭窄可致脑局部组织灌注减少［1］。CT灌注成像（CT perfusion，CTP）具有快速、微创的特点，逐渐成为颈内动脉狭窄患者脑血管贮备能力及治疗效果的重要评价工具。本研究采用64层CTP观察单侧不同程度颈内动脉狭窄患者脑灌注的变化，探讨不同程度颈内动脉狭窄对患者脑不同部位缺血的影响，为颈内动脉狭窄患者早期预防脑缺血事件提供依据。

对象与方法

1 对 象 收集2010年6月至2012年6月我院收治的单侧颈内动脉狭窄患者48例，所有患者均因发生中风及短暂性脑缺血发作（Transient ischemicattack，TIA）入院，经数字减影血管造影（Digital subtractionangiography，DSA）检查确诊为颈内动脉狭窄。纳入标准：一侧颈内动脉狭窄≥50%，对侧正常或狭窄≤30%；经DSA及（或）CTA检查颅内动脉均正常。狭窄程度根据北美症状性颈内动脉内膜切除试验（NASCET）［2］中的测量方法计算，分为4个严重度，＜50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，闭塞。根据狭窄程度分组，中度组10例，其中男6例，女4例；年龄34～76岁，平均56.8±3.6岁；左侧狭窄7例，右侧狭窄3例。重度组16例，其中男10例，女6例；年龄35～72岁，平均57.0±4.0岁；左侧狭窄8例，右侧狭窄8例。闭塞22例，其中男14例，女8例；年龄33～74岁，平均57.5±3.8岁；左侧狭窄13例，右侧狭窄9例。

2 CTP成像 所有患者于入院时行CTP检查。采用Philips 16层螺旋CT机。扫描参数：管电压80kV，管电流180mA，准直32×1.2mm，旋转时间1.0s／r，层厚10mm，选取基底节层面上下2cm进行CTP，获得120层图像。使用高压注射器经肘前静脉团注50ml对比剂及生理盐水，流率4～6ml／s，注射完毕延迟9s后进行灌注扫描，间隔时间1s，扫描时间40s。

3 数据及图像处理 采集后的影像数据传输到后处理工作站并对数据进行处理，利用后台灌注软件获得图像，获得感兴趣区（ROI），根据NASCET模板划定ROI，使其位于某一动脉支配区内，ROI内不含直径＞2cm的梗死区；处理软件自动产生相应的局部脑血容量（CBV），局部脑血流量（CBF），灌注开始时间（TS）及峰值时间（TTP）参数值，将患侧与健侧参数值相比可获得相对的rCBV、rCBF、rTS、rTTP值。先了解原始灌注图像是否存在缺血、梗死，再定性分析各参数伪彩色图，观察两侧半球有无差异和累及范围；最后对有灌注异常的部位进行定量分析。

4 统计学方法 测定数据采用均数±标准差表示，组间比较协方差分析，组内配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，应用SPSS17.0软件进行数据统计分析。

结 果

颈内动脉不同狭窄程度不同部位相对灌注参数比较：单侧颈内动脉不同狭窄程度患者脑组织不同解剖部位的rCBF、rCBV无明显差异。rTS：闭塞患者脑颞叶、基底节、前分水岭灰质、前分水岭白质、后分水岭灰质、后分水岭白质较中度狭窄患者明显延长（P＜0.05）；前分水岭灰质、前分水岭白质、后分水岭白质较重度狭窄患者明显延长（P＜0.05）。rTTP：闭塞患者脑颞叶、基底节、前分水岭白质、后分水岭灰质较中度狭窄患者明显延长（P＜0.05）；基底节、前分水岭灰质、前分水岭白质较重度狭窄患者明显延长（P＜0.05）。见附表。

附表 不同狭窄程度不同部位的灌注参数比较情况（¯x±s）

讨 论

颈内动脉狭窄及闭塞患者由于脑灌注的降低导致脑缺血而引起临床症状的发生。脑灌注降低除了颈内动脉狭窄及闭塞本身引起之外，脑血管储备能力降低也是重要原因［3］。据报道，颈内动脉狭窄及闭塞患者临床症状的发生与其脑血管储备能力降低有关，其中约10%的闭塞患者因脑血管储备能力衰竭而引起低灌注状态，此时若侧支循环不能代偿且未给予积极干预治疗，则可能引发脑缺血或梗死的严重后果［4］。

本研究结果显示，不同程度颈内动脉狭窄患者脑组织不同部位的rCBF、rCBV无明显差异（P＞0.05）；但闭塞患者不同部位的rCBF、rCBV均比中度、重度狭窄患者降低，而中、重度狭窄患者间各部位rCBF、rCBV并无明显改变。本研究中，rCBV、rCBF均随颈内动脉狭窄程度的增加而下降，尤其是前分水岭区白质和后分水岭区白质降低更明显，提示脉狭窄程度越严重，脑血管储备能力下降越明显甚至耗竭；即便在静息状态下脑组织可通过代偿机制维持脑灌注而不出现临床症状，但脑灌注实际已出现了异常，此时若颅内动脉或对侧也存在狭窄等影响脑灌注的因素，势必导致脑灌注进一步降低，因此在脑组织出现不可逆损害前，单纯观察rCBV、rCBF的变化并不能发现脑灌注异常，进而给予积极的干预治疗。

研究中我们对不同程度颈内动脉狭窄患者脑组织不同部位的rTS及rTTP比较发现，狭窄程度越严重，各部位的rTS及rTTP越长，两者变化趋势基本一致。不同狭窄组间不同部位rTTP变化程度不如rTS明显，表明rTS能更敏感的发现不同狭窄间脑灌注异常。TS、TTP均为时间参数，分别反映局部脑组织开始灌注时间和峰值强化时间［5］。当一侧颈内动脉狭窄或闭塞时，脑组织通过血管储备及侧支代偿增加脑血流以维持正常脑灌注压，然而血管狭窄可能同时伴有微栓塞导致局部血流变慢，使TTP延长；TS则为造影剂抵达局部脑组织需要的时间，直接反映局部脑组织开始灌注时间，也间接反映侧支循环代偿状况，TS出现延长则表明发生低灌注，且血管储备能力已受损害，须通过侧支循环代偿，因此，随着颈内动脉狭窄程度的增加，各部位rTS、rTP也逐渐增加，然而由于各部位所用的侧支循环不同，所引起的rTS、rTP的改变也不尽相同。

总之，颈内动脉狭窄患者脑组织脑灌注状态可通过CTP进行有效的评价，随着颈内动脉狭窄程度的增加，灌注异常也明显增加，而以前、后分水岭区多见，尤其是后分水岭区白质最明显。

［1］ 李 萍，张在人，赵雁呜，等.多层CT脑灌注成像与CT血管成像诊断颈内动脉狭窄性短暂性脑缺血发作［J］.实用放射学杂志，2009，25（8）：1079－1081.

［2］ 吕向洋，孙可健，帅 杰.颈内动脉狭窄程度及血hs－CRP水平对缺血性脑血管事件的影响［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，38（8）：490－493.

［3］ Tae YK，Jong B C，Kyung H K，etal.Routine shunting is safe and reliable for cerebral perfusion during carotid endarterectomy in symptomatic carotid stenosis［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45（2）：95–100.

［4］ Amir G，Emerson CP，Guilherme S，etal.Carotid artery stenting versus endarterectomy：a systematic review［J］.Tex Heart Inst J，2012，39（4）：474–487.

［5］ Su IC，Yang CC，Wang WH，etal.Acute cerebral ischemia following intravetrieular hemorrhage in Moyamoya disease：carly perfusion computed tomography fingding［J］.J Neurosurg，2008，109（6）：1049－1051.