影响颈内动脉海绵窦瘘患者发生展神经麻痹的相关因素分析

黄小山 李志平

广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516001

颈内动脉海绵窦瘘(internal carotid-cavernous fistula，CCF)是有颈内动脉海绵窦段或其分支破裂与海绵窦之间形成的异常动静脉交通，是一种罕见的脑血管疾病，发病率为0. 17%～0.27%［1-2］。CCF 患者多由外伤引起，占75%～85%［3］。随着患者海绵窦内压力逐渐升高，会压迫走行其内的展神经，造成眼球运动障碍，多数患者同时伴有不同程度视力障碍、复视及眼周疼痛等，严重影响患者生活质量［4-5］。2004 -01—2013 -08 间，我科共收治127例颈内动脉海绵窦瘘患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨颈内动脉海绵窦瘘患者发生展神经麻痹的相关影响因素，以改善患者预后，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组127例中男79例，女48例;年龄(35.12 ±12.81)岁。自发性CCF 患者24例，创伤性CCF 患者103例。合并颅底骨折或颅内高压的患者67例。127例患者行全脑血管造影，其中单瘘口101例，多瘘口(瘘口数≥2)26例。瘘口位于左侧55例，右侧62例，双侧10例。有颈内动脉盗血患者78例，无颈内动脉盗血患者49例。静脉引流方向:向前引流至眼静脉119例，向后引流至岩上、下窦92例，向上引流至侧裂静脉及皮层静脉23例，向下引流至翼丛71例。其中≤45岁者77例，＞45岁者50例。急性患者(治疗前症状持续时间≥3 周)59例，慢性患者(治疗前症状持续时间＜3 周)68例。低流量瘘46例，高流量瘘81例。本组127例患者中展神经麻痹67例，展神经非麻痹患者60例。

1.2 危险因素纳入 根据临床经验选择可能导致CCF 患者发生展神经麻痹的因素，如性别、年龄、发病原因、治疗前症状持续时间、瘘口侧别、瘘口数量、瘘口血流量、有无合并颅底骨折或颅高压、有无盗血及引流静脉等。

1.3 随访内容 采取电话、上门及门诊等形式对发生展神经麻痹的CCF 患者展开随访。主要随访内容为患者治疗后展神经麻痹的恢复时间及恢复状况等。

1.4 统计学分析 用统计学数据处理软件SPSS18.0 对本组数据进行分析处理，对可能影响预后的因素先用χ2进行单因素的分析，对其中有意义的指标进行非条件Logistic 多元回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 对可能影响CCF 患者发生展神经麻痹的因素做卡方检验。结果显示治疗前症状持续时长、瘘口血流量大、颈内动脉盗血、合并颅底骨折或颅高压、经岩上、下引流是CCF 瘘患者发生展神经麻痹的影响因素，差异有统计学意义(P ＜0.05)。而性别、年龄、发病原因、瘘口侧别、瘘口数量、眼静脉引流、侧裂及皮层静脉和翼丛引流等对CCF 患者发生展神经麻痹的影响，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 多因素Logistic 回归分析结果 将上述差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析，结果显示:治疗前症状持续时长、瘘口血流量大、合并颅底骨折或颅高压、经岩上、下引流4个因素是CCF 患者发生展神经麻痹的独立危险因素，见表2。2.3 展神经麻痹患者的预后情况 随访3～36个月，67例展神经麻痹患者中失访3例，展神经完全恢复59例(92.19%)，未完全恢复5例，恢复时间为(82.14 ±12.23)d;85.84%的患者在半年内恢复，见表3。

3 讨论

CCF 是颅内最常见的动静脉瘘，其临床表现主要以球结膜充血水肿、颅内杂音、眼球突出、视力减退为主，颅内神经麻痹出现较少。CCF 患者出现展神经麻痹最主要的表现为复视、视力下降、内斜视等。

3.1 影响CCF 患者发生展神经麻痹的解剖学基础 外展神经属于运动神经，纤维起自脑桥外展神经核，在桥延沟中线两旁出脑，从岩斜坡硬膜穿过，进入岩下窦开口下方的基底窦外下壁，在静脉窦处斜行向上走形5～8 mm，穿过Dorello 管，向前进入海绵窦瘘后部。进一步行经眶上裂入眼眶，支配眼的外直肌。海绵窦位于蝶鞍两侧硬脑膜层与骨膜层之间，由多个分割的静脉腔组成，颈内动脉与外展神经走行其中［6］。当海绵窦发生病变时，其与引流静脉内的压力逐渐升高，造成展神经受累。

3.2 CCF 患者发生展神经麻痹的因素分析 颈内动脉窦瘘一般发生迅速，部分患者初始症状表现轻微，不能引起患者足够的重视。颈内动脉与海绵窦瘘异常相通，动脉血流可迅速的流入海绵窦内，使其压力不断地升高，压迫海绵窦内的展神经，形成展神经麻［7］。时间越长，压迫的概率会越大，发生展神经麻痹的概率也就越大。而当患者瘘口比较大且位于动脉主干时，流入海绵窦内的血流量会较大，导致压力升高，搏动性冲击造成窦内展神经牵拉受损，发生头痛及展神经麻痹等症状。

外伤约占CCF 的75%～85%，其常合并如颅底骨折、颅内出血、硬膜外出血等其他颅内外伤。外伤致颅底骨折时，骨折碎片可能会刺入海绵窦，损伤颈内动脉或海绵窦内的展神经［8-9］。CCF 合并颅内出血、硬膜外出血时，脑组织水肿或受压，造成弥漫性或局部颅内高压，展神经受脑组织挤压及刺激，从而发生展神经麻痹。CCF 可向多个方向引流，包括眼静脉引流、岩上、下窦引流、侧裂及皮层静脉引流、翼丛引流等。经眼静脉引流，可致视力减退、搏动性突眼、球结膜充血水肿等［10］。向上引流至侧裂静脉及皮层静脉时，可导致颅内或蛛网膜下腔出血等症状。Kim［11］与Wu 等［12］的研究认为，当发生岩上、下窦引流时，岩上、下窦随着血液的充盈扩张明显，压迫Dorello 管内的展神经，从而造成展神经麻痹。本研究中，经岩上、下引流是颈内动脉海绵窦瘘患者发生展神经麻痹的独立危险因素。

表1 影响CCF 患者发生展神经麻痹的单因素分析

表2 多因素Logistic 回归分析结果

表3 患者的恢复时间分布

3.3 CCF 患者的预后 通过治疗，颈内动脉瘘口被堵塞，窦内压减小，引流静脉逆行、扩张等症状减轻。因此，其突眼、颅内杂音等症状会很快消失，但展神经麻痹恢复较慢。大部分患者会在2～6个月内恢复［13］。总之，治疗前症状持续时长，瘘口血流量大，合并颅底骨折或颅高压，经岩上、下引流4个因素是CCF 患者发生展神经麻痹的重要危险因素。因此，当患者出现以上症状时，应多加注意，尽早进行介入治疗。

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