脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血影响因素的多元回归分析

李志平 黄小山

广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516001

脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformations，cAVM)脑血管异常发育中最常见的一种畸形。是由于病变部位的脑动、静脉间缺少毛细血管网，使脑动静脉间出现短路，造成脑动静脉直接连通，形成脑动力学的紊乱，表现出各种临床症状及体征［1］。多数患者由于颅内出血、头晕头痛甚至癫痫等症状入院诊治，少数患者通过临床体检发现。导致脑动静脉畸形栓赛后颅内出血的影响因素较多，现通过对我院收治的204例脑动脉畸形患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其影响因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 -06—2013 -12 间我院收治的315例脑动脉畸形患者作为研究对象，其中男185例，女130例;年龄30～55岁，平均42.52岁。患者均经数字减影血管造影确诊，临床表现:颅内突发性出血172例，头晕头痛63例，癫痫47例，局灶性神经功能缺失33例。

1.2 方法 治疗前均先行数字减影血管造影检查，行全脑血管造影确定参数［2］包含脑动静脉畸形的长度(大型直径＞6 cm，中型直径3～6 cm，小型直径＜3 cm)，引流静脉的方向(表浅引流、深部引流、双向引流等)，引流静脉的数目、大小(单支引流、多支引流)，动脉瘤的具体位置(灶中动脉瘤、供血动脉瘤、非有关动脉瘤等)。均运用意大利胶与碘油混合物，行血管内栓塞治疗，根据造影情况调和混合物的浓度，并将意大利胶推注至畸形团内，并逐渐使之扩散铸形，栓塞满意随即停止注射，迅速拔出微导管和指引管［3］。栓塞术毕，患者绝对卧床休息，严密监测其生命体征48～72 h，并给与镇静、控制血压等常规处理。

1.3 诊断标准 cAVM 患者栓塞术后一周，若出现头痛、恶心呕吐、无名烦躁或者出现意识改变等症状，可经头颅CT 检查或MRI 检查来确定患者颅内是否存在出血灶。此外，还可根据腰椎穿刺的方法，来确定是否有新的血型脑脊液引流情况的发生。1.4 统计学方法 运用统计学数据处理软件SPSS18.0 对本研究所得数据进行统计处理。用多因素多元回归对脑动静脉畸形颅内出血的危险因素进行分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 本组中20例经头CT 证实发生术后颅内出血，其中有12例脑实质出血，8例蛛网膜下腔出血，3例脑室内出血，见图1。

图1 脑动静脉畸形患者栓塞术前术后影像学图片

2.2 脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血相关指标的单因素分析除高血压因素(P ＜0.05)外，其他因素均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血相关指标的单因素分析

2.3 脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血危险因素的多元回归分析 由单因素分析知，单次栓塞体积≥36.5%和既往有高血压病史的患者颅内出血发生率具有统计学差异(P ＜0.05)，将二者纳入回归方程进行分析。易颅内出血为因变量。α 入=0. 05，α 出=0. 10。由多元Logistic 回归分析知，单次栓塞体积≥36.5%和既往有高血压病史是cAVM 患者行栓塞术后早期颅内出血的主要危险因素，拟合方程为Y = 0. 781 × 高血压史+0.781 ×栓塞体积≥36.5%，见表2。

表2 脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血危险因素的多元回归分析

3 讨论

栓塞术后早期颅内出血是血管介入治疗cAVM 的最严重的并发症［4］，主要原因:(1)畸形团引流静脉受到损害。(2)栓塞后畸形团周围血流动力学发生变化。(3)栓塞剂粘住导管，以致拔管时发生出血。微导管刺破畸形团或者血管等。预防该并发症的常用方法是控制血压及术后镇静，与苏世星［5］等的观点一致。

3.1 栓塞术后颅内出血的原因 (1)供血动脉的类型:穿支动脉和脉络后动脉供血的cAVM 患者的出血比例明显高于混合供血的cAVM 患者，cAVM 出血最主要的诱发因素可能就是供血动脉的升高［6］。(2)病变位置:基底节与后颈窝部位的出血发生率明显高于大脑皮层的病变出血，原因主要是这些深层次的病变位置是cAVM 的供血动脉主干，其作用于畸形团的压力较高，因此具有较高的出血率。(3)cAVM 的大小部分多小型的cAVM 引流静脉较少，而引流灌注压较高，从而易致出血的发生［7］。(4)引流静脉:引流阻力与引流静脉的支数成反比，阻力越大则灌注压就相对越高，增大了出血的危险性;(5)合并动脉瘤。

3.2 单次栓塞体积大小对栓塞术后颅内出血的影响 孙勇等［8］认为每次栓塞体积不应超过畸形团总体积的三分之一，因单次栓塞体积过大，会使血流重新分布，畸形团周围的正常血管则会被大量血液所充盈，术后易发生正常灌注压突破，而这是栓塞术后出血的一大原因所在［9］。本研究结果显示，单次栓塞体积≥36.5%是栓塞术后颅内出血的危险因素。

3.3 高血压史对栓塞术后颅内出血的影响 本研究通过Logistic 多元回归分析得到，既往高血压史是脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的危险因素。其原因在于高血压患者的血管基础性比较低弱，加之血管内长时间的高压力，增加了血管壁的脆性，此外，栓塞术后的血流得到重新分布，出现正常灌注压的突破现象，最终诱发栓塞术后颅内出血的发生［10］。但迄今为止在高血压史对栓塞术后颅内出血的影响仍存在较多争议［11］。综上所述，cAVM 是脑血管疾病中最为复杂的血管性病变，血管内栓塞术已成为治疗cAVM 的主要方法，而cAVM 栓塞术后颅内出血史血管介入治疗的最严重的并发症，既往高血压史及单次栓塞体积≥36.5%是其发生的危险因素，应针对危险因素采取有针对性的预防措施。

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