PFNA在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用

王喜庆 刘明 黄伟哲 周静

陕西华阴市人民医院骨科 华阴 714200

2011 －10—2013 －08 间，我科对24例合并内科疾病的老年粗隆间骨折患者，采用闭式复位PFNA 治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例患者中男10例，女14例;年龄65～85岁。骨折按Evans 分型:Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。均为低能量损伤。合并高血压2例，冠心病3例，高血压、冠心病6例，高血压、糖尿病2例，冠心病、糖尿病1例，高血压、冠心病、糖尿病7例，高血压、冠心病、心功能不全2例，高血压、冠心病、糖尿病、心功能不全1例，24例均合并骨质疏松。术前行皮牵引，将血压和血糖控制在合理范围内，给予改善心功能。

1.2 手术方法 手术时间为伤后4～10 d。腰－硬联合或全身麻醉。患者仰卧于手术台上，垫高患侧臀部，两腋下放置固定架，以便对抗牵引。向上向下牵引并内外旋转患肢，听到“咔嗒”弹响声后将患肢与躯干成约10°内收放置于手术台上。C－型臂透视下，复位满意后自大转子上约1 cm 向上做5 cm 左右直切口。于大转子顶点打入导针，透视见导针完全在髓腔内，沿导针尽量贴内侧壁扩髓，插入PFNA 主针至合适位置。通过瞄准臂钻入导针，并确定导针在正为像位于股骨颈中线偏下，蛙式位位于股骨颈中线或稍偏前或后。根据测量选择合适长度的螺旋刀片，打开股骨外侧骨皮质，将螺旋刀片打入股骨头，正位像螺旋刀片尖端距关节面15～25 mm，拧紧螺旋刀片。然后通过瞄准器锁定远端螺丝钉。移除瞄准器臂置入尾帽。C 型臂透视无误后，逐层关闭切口，见图1。

1.3 术后处理 给予镇痛、预防感染及控制内科疾病。术后第1 天鼓励患者进行患肢肌肉舒缩锻炼，并根据具体情况指导各关节的屈伸活动。术后第2 天，除鼓励患者主动活动外，加用CPM机锻炼。术后1 周，鼓励患者扶拐患肢不负重下床活动。定期复查X 线片，观察骨折愈合情况，根据骨痂生长情况指导相应的负重锻炼，直至骨痂生成后患者逐步负重行走。

2 结果

本组手术时间30～65 min，术中出血80～200 mL，术中未输血、术后未放置引流。切口Ⅰ期愈合，原有内科疾病无加重。24例均获得6～14个月随访，患者骨折全部愈合，愈合时间15～24.2 周。1例螺旋刀片向外滑动约0.5 cm，但未切割出头，发生轻度髋内翻畸形。无1例压疮及深静脉血栓发生。术后1年髋关节功能Harris 评分:优21例，良2例，可1例，优良率达95.83%。

图1 右股骨转子间骨折Evans Ⅱ型

3 讨论

3.1 内固定术治疗价值和选择 老年股骨粗隆间多为不稳定骨折，复位困难，复位后骨折端不易获得稳定。应首选内固定术，以利于早期功能锻炼，防止合并症加重或发生并发症。PFNA创伤小，同时单一的螺旋刀片具有防旋转及稳定支撑作用，操作简单、特别适合老年骨质疏松患者［1－2］。

3.2 PFNA 的应用体会 (1)PFNA 设计以螺旋刀片达到抗旋转以及抗成角剪切应力作用［3］，通过螺旋刀片沿主钉滑动使骨折端加压，并可有效预防拉力螺钉切出股骨头关节面［4］，所以正确理解PFNA 设计原理，不限制螺旋刀片的滑动，也是手术成功的关键。(2)良好的复位是固定的前提，试图通过内固定，尤其是髓内钉去复位往往导致手术的失败［5］。因此，在打入导针前，必须通过复位技术使骨折端达到解剖对位。(3)主针进钉点为大转子顶点稍偏内，避免大转子外侧壁受压骨折或者外侧壁骨折片向外移位。根据术前X 线片髓腔大小及股骨干的弯曲情况选择合适主钉，摇动推入髓腔，如推入困难，换小直径主钉。不主张打入，避免大转子或股骨干劈裂。(4)螺旋刀片位置尽可能放置于股骨颈的中下1/3 区域［6］，控制顶尖距(TAD)＜25 mm，以达到可靠固定［7］。我们在实际操作中，只要股骨颈开髓后，探针探查骨道完整，即可打入螺旋刀片，不主张蛙式位上螺旋刀片必须在中线上，稍偏前或偏后，不会影响到骨折的愈合。(5)不强调小转子解剖复位，只需恢复力线。插入主钉后，髓内主钉的稳定支撑可消除内侧支撑力缺损，以预防髋内翻的发生［8］。(6)术后应积极控制好内科疾病，鼓励患者早期行下肢不负重活动。要定期复查X－线片，在有骨痂后方可适量负重行走。本组有1例患者由于合并糖尿病及严重骨质疏松，术后第15 天即去拐负重行走，引起螺旋刀片向外滑出，发生轻度髋内翻。

［1］李钰军，李志斌，余文浩，等. 动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折的病例对照研究［J］. 中国骨伤，2013，26(12):977 －980.

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［5］王建卫，严世贵. 老年股骨转子间骨折手术治疗若干问题探讨［J］.中国骨伤，2013，26(12):973 －975.

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［8］唐虎子.股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2014，17(1):71 －72.