鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎35例分析

陈红立 莫云芳 李利

河南洛阳市第六人民医院耳鼻喉科 洛阳 471003

非侵袭性真菌性鼻－ 鼻窦炎(non － invasive fungal of rhino－sinusitis，NIFRS)是真菌性鼻－ 鼻窦炎常见的的一种类型。近年来，随着鼻内镜技术以及影像学方面的发展，临床上对NIFRS 特点的认知不断加深。2011 －01—2013 －06，我科对35例NIFRS 患者采用鼻内镜手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者中男13例，女22例;年龄21～80岁，平均42岁。病程4 周～5 a，平均1.12 a。左侧20例，右侧15例。其中单窦腔发病33例(上颌窦28例，筛窦2例，蝶窦2例，额窦1例)。多窦发病2例，均为筛窦加上颌窦。临床症状多为单侧鼻塞、脓涕多，偏头痛。部分患者有鼻腔异味，涕中带血，面颊部胀痛麻木感等。伴有糖尿病5例、哮喘2例。鼻内镜检查:下鼻甲肥大30例，中鼻甲肥大24例，鼻中隔偏曲15例，鼻息肉13例，中鼻道脓性分泌物25例，中鼻道黄褐色干酪样物8例，后鼻孔脓性分泌物2例。鼻窦冠状位加水平位CT 显示:受累鼻窦或鼻道可见密度不均匀的不透光区，有不规则的软组织影。其中31例窦内出现局灶性点状或者絮状高密度影。骨质破坏20例，其中上颌窦内侧壁骨质破坏19例，眶纸样板破坏1例。

1.2 典型病例

例1，女，66岁，主诉:反复头痛、鼻腔有臭味2 a。鼻内镜检查后鼻孔有脓性分泌物，蝶筛隐窝黏膜水肿。CT 检查右侧蝶窦呈现不均匀性混浊且有不规则密度增高影(图1)。

图1 例1 患者的鼻窦CT 片

例2，男，52岁，主诉:反复左侧鼻塞、多脓涕伴头闷痛，有异味4个月。鼻内镜检查:中鼻道有黄褐色干酪样物。鼻窦CT 显示:左侧上颌窦内可见团块状高密度影，密度深浅不一，上颌窦内侧壁骨质有破坏(图2)。

图2 例2 患者的鼻窦CT 片

1.3 治疗方法 均在全身麻醉下采用功能性鼻内镜手术:鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，病变局限于上颌窦者，切除钩突尾端，开放并扩大上颌窦窦口，使其呈椭圆形，大小1. 0 cm ×1.5 cm以上。在70°镜下清除窦腔内真菌团块及脓液，清除息肉样变的黏膜病变。局限于筛窦者，则切除钩突开放筛泡及后筛，并清除窦腔内真菌团块及病变黏膜。病变局限于蝶窦者，切除中鼻甲后端，暴露蝶筛隐窝，找到蝶窦自然开口并扩大，并尽可能扩大前壁开口，彻底清除窦腔内病变组织，45°镜观察蝶窦各壁。病变局限于额窦者，切除钩突上部以及前筛气房，30°镜下清除窦腔内真菌团块及脓液，清除病变黏膜。病变累及筛窦及上颌窦者则自前向后清理病灶，开放窦腔。术中均以生理盐水反复冲洗窦腔将残留的真菌团块彻底清除，同时对泡样中甲，中鼻甲肥大，下鼻甲肥大等致鼻道狭窄的因素予以矫正。术毕膨胀海绵或凡士林纱条填塞鼻腔。术后常规将病变组织送病理检查，术后48 h 取出鼻腔填塞物，术后72 h 用生理盐水经冲洗导管给与窦腔冲洗，1～2 次/d。出院后按鼻内镜术后常规定期复查，窦腔冲洗，并在鼻内镜下定期清理术腔，术后随访6个月。

1.4 术后病理结果 所有送检物行苏木精－伊红染色，镜下可见真菌菌团、炎性渗出物及坏死物，黏膜组织成慢性炎症表现，真菌菌团中可见成团的菌丝。例1、例2 病理切片见图3、4。再做PAS 染色，黏膜内未见菌丝或孢子，按临床分类诊断为NIFRS，其中曲霉菌31例，毛霉菌4例。

图3 例1 患者的病理切片

图4 例2 患者的病理切片

1.5 疗效评定 参照2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组制定的标准［1］。病情完全控制:症状消失，鼻内镜检查鼻窦窦口通畅，窦内黏膜光滑，无分泌物。病情部分控制:症状明显缓解，鼻内镜检查窦口处有瘢痕增生，窦内黏膜水肿或光滑，有少量黏性分泌物。病情未控制:症状无改善，内镜检查见术腔有粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物等。

2 结果

所有患者均获随访时间≥6个月，均治愈，无手术并发症发生，鼻内镜复查，见术腔完全上皮化，窦口引流通畅，，窦腔无异常分泌物。

3 讨论

真菌是一种条件致病菌，可作为正常菌群长期存在于健康人的鼻腔黏膜表面，并不引起症状。既往通常认为在慢性代谢性疾病、消耗性疾病如糖尿病、慢性贫血、结核病、重度烧伤或者长期使用抗生素，糖皮激素、免疫抑制剂、接受放、化疗等致机体免疫力低下、免疫功能缺陷的患者更易发生真菌感染。本组病例伴有糖尿病5例、哮喘2例，其他大多数患者不具备上述条件，上述条件可能与侵袭性鼻－鼻窦炎的发生更密切些［2］。NIFRS的发生似乎更与鼻腔鼻窦的通气引流障碍、真菌病原体的生物学特性、外界环境因素如地域、气候、生存条件有关［3］。杨旭等［4］研究鼻－鼻窦真菌病的气道通气阻力增加，也说明了这一点。本组患者中鼻腔鼻窦的通气引流特点也与此论点基本一致。

真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性和非侵袭性2 大类，其中以NIFRS 为主［5］。NIFRS 除具有鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等一般慢性鼻窦炎症状外，部分患者可伴有涕中带血及鼻腔有异味。鼻内镜检查大部分患者可发现中鼻道窦口复合体处病变，典型可发现干酪样物。鼻内镜还可进一步了解鼻腔异常结构、病变原因及制定手术预案。鼻窦CT 扫描可显示病变窦腔内有高密度影，并呈团块状，密度深浅不一，尤其是不规则的斑片状或点状钙化影，是其与一般慢性炎症及其他疾病相区别的特征性改变［6］。因此，对于真菌性鼻窦炎，CT 是首选影像学检查［7－8］。

鼻内镜手术可改善鼻腔鼻窦的通气引流，抑制真菌生长，加快疾病的痊愈。治疗原则是彻底清除鼻腔鼻窦真菌团块，并扩大鼻窦窦口以利通气引流。我们将上颌窦窦口扩成椭圆形，大小在1.0 cm×1.5 cm 以上，筛窦病变则彻底开放筛泡及后筛，额窦蝶窦病变也尽可能扩大窦口，彻底清除鼻腔鼻窦真菌团块，同时进行必要的鼻中隔、鼻甲等手术，效果良好，无需全身使用抗真菌药物。

术后病理以及病原学检查是诊断NIFRS 的金标准。病检时一定要观察黏膜有无真菌侵犯。这是明确NIFRS 和抗真菌药物使用的重要依据。本组病例术后均未使用抗真菌药物，但疗效确切，说明鼻腔鼻窦通气引流障碍是NIFRS 发病的重要因素。

此外术后鼻内镜随访是治疗NIFRS 的重要环节。我科自开展鼻内镜手术以来，逐步建立术后随访制度，要求行鼻内镜手术的患者进行长期随访，患者出院后1个月内每周1 次门诊鼻内镜复查处置，以后酌情1 次/2～3 周，直至术腔上皮化［9］。术后鼻腔窦腔冲洗，清理鼻道窦口等处干痂，处理黏膜肿胀及术后囊泡，对防止复发至关重要。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南(2012，昆明)［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2):92 －94.

［2］张革化，李源，曾转萍，等. 真菌性鼻－鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(3):165 －166.

［3］刘建涛. 鼻内镜下手术治疗慢性侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎的探讨［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(8):348 －349.

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［5］Uri N，Cohen － Kerem R，Elnalah L，et al. Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients［J］. Otolaryngol Head Neak Surg，2003，129:372 －378.

［6］钱进，李厚恩，刘亮，等. 真菌性鼻窦炎CT 的非特征性表现［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(23):1 069 －1 070.

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［9］韩德民，周兵. 鼻内窥镜外科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2001:205 －206.