射频消融治疗老年室性早搏预后的预测因素分析

钱炜春 张丰富 丁竞竞 贾海波

·论 著·

射频消融治疗老年室性早搏预后的预测因素分析

钱炜春 张丰富 丁竞竞 贾海波

目的 探讨老年室性早搏患者在其行射频消融术后的短期效果能否预测其远期预后。 方法选择64例接受了射频消融术频发室性早搏的老年患者，术前通过24 h动态心电图评价患者室性早搏负荷。在患者行射频消融术后记录24 h动态心电图，评价6 h内是否有室性早搏再次出现。术后6月再次记录24 h动态心电图评价患者室性早搏负荷。 结果 经射频消融术后，39例（60.93%）患者术后6 h内无室性早搏复发，这些患者中有37例（94.87%）术后6月室性早搏减少幅度达显著有效。 结论 老年室性早搏患者射频消融术后6 h内室性早搏无复发是术后6月预后良好的预测因素。

老年人；室性早搏；射频消融；预后

室性早搏（PVC）是医生在临床工作中经常遇到的一种室性心律失常［1］。目前射频消融是治疗非结构性心脏病频发PVC的一种有效方法［2-3］。但是老年PVC患者经射频消融术后如何有效评价效果未被系统阐明。目前对于围手术期消除PVC能否得到一个良好的远期预后尚不清楚。本研究的目的是探索影响射频消融术治疗老年PVC术后6月预后的决定性因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择64例2013年9月至2014年4月在南京市第一医院接受射频消融术的频发PVC患者，进入研究队列。患者年龄为 60～67岁，平均（65.84±3.19）岁，排除合并器质性心脏病。其中男性34例（53.10%），女性30例（46.90%），平均射血分数为（56.14±9.80）%，均为单形性PVC。这些患者中44例（68.80%）起源于右心室，20例（31.20%）起源于左心室。室早负荷定义为患者24 h PVC总次数/总心搏数×100%。

1.2 动态心电图记录及随访 所有患者均停用抗心律失常药物。所有患者术前均记录24 h的12导联动态心电图（BMSCentury 3000，美国）用于评价患者的室早负荷。在患者行射频消融术后立即再次记录动态心电图，记录6 h内是否有PVC再次出现。所有患者术后6月再次记录24 h动态心电图评价PVC负荷。

1.3 电生理标测及射频消融 所有患者术前停用抗心律失常药物＞5个半衰期。常规放置标测导管于右心室及希氏束。采用起搏标测与激动标测相结合的方法来确定消融靶点［4］。起搏周长应等于自然发作PVC的配对间期，起搏12导联心电图与自然发作PVC至少有11个导联心电图图形完全相同，或激动标测的PVC内心电图较体表QRS波提早＞20 ms的部位来作为消融靶点，尽可能在频发PVC时进行放电消融。采用温控50℃～60℃，先试放电10～15 s，如PVC消失则视为有效，继续巩固放电100～120 s［5］。

1.4 疗效标准 手术即刻成功的定义为：射频消融后30 min内未有PVC再次出现。术中消融失败定义为在射频消融后30 min内PVC未完全消失。手术复发定义为射频消融后30 min至术后6 h内再次有PVC出现。6月后复查动态心电图PVC负荷较术前减少＞80%定义为显著有效。VPC负荷较术前减少50%～80%定义为部分有效，VPC负荷较术前减少＜50%为无效［6-8］。

1.5 统计学方法 用SPSS 11.0做统计分析，组间构成比比较使用卡方检验，术前、术后VPC负荷比较采用配对t检验，多组间VPC负荷变化幅度比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术即刻临床转归情况与预后 在所有64例患者中，45例（70.31%）患者手术即刻成功，19例（29.69%）患者术中消融失败。前者术后6月手术效果“显著有效”的比例高于后者，差异具有统计学意义（χ2=27.45，P＜0.01），见表1。

表1　手术即刻效果与患者术后6月预后的关系（n，%）

将患者术后6月疗效“部分有效”和“无效”合并为“非显著有效”，分析手术即刻成功对术后6月手术效果的预测能力，敏感性为 69.57%，特异性为92.68%；阳性预测值为 84.44%，阴性预测值为84.21%。

2.2 术后6 h临床转归情况与预后 在所有64例患者中，39例（60.93%）患者术后6 h内无PVC复发，25例（39.07%）患者术后6 h内有VPC复发。前者术后6月手术效果“显著有效”的比例明显高于后者。差异具有统计学意义（χ2=41.17，P＜0.001），见表2。

同样将患者术后6月疗效“部分有效”和“无效”合并为“非显著有效”，分析术后6 h内是否出现PVC对术后6月手术效果的预测能力，敏感性为91.30%，特异性为90.24%；阳性预测值为94.87%，阴性预测值为84.00%。

将所有64例患者分为3组，A组为手术即刻成功同时术后6 h复发患者。B组为手术即刻成功同时术后6 h无复发患者。C组为术中消融失败患者，此类患者PVC一直存在。经比较发现，B组室性早搏减少的幅度为（88.87±12.80）%，明显高于 A组（51.83± 30.73）%和C组（48.16±29.73）%；而A组又高于C组，经单因素方差分析检验，差异具有统计学意义（F=27.52，P＜0.01）。

表2　患者术后6 h临床转归与术后6月预后的关系（n，%）

3 讨论

频发PVC可能导致心肌病［9］。有学者对无器质性心脏病PVC研究认为对于早搏数量多（PVC负荷＞20%）的患者，有诱发心功能不全风险，射频消融有助于其心功能恢复［10］。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材提出射频消融技术治疗PVC可防止进展为心动过速依赖性心肌病［11］。而＞60岁的老年患者存在自身的临床特点，这类患者多合并心脏兴奋性及传导功能异常，如窦房结、房室结及室内传导异常，抗室性心律失常药物对心肌收缩功能、传导系统均有抑制作用，甚至可能产生药源性心律失常［12］，或者即使有效，但需要长期服药，不良反应大，患者不能耐受。射频消融治疗PVC成功率较高，手术安全性高，可迅速消除患者临床症状，停止患者对药物的依赖，防止长期用药产生不良反应［13］。对于起源点稳定、早搏形态单一、频发的老年PVC患者，导管射频消融术应推荐作为首选的治疗方法。

在临床工作中，射频消融治疗PVC终点为术后观察30 min无PVC再次出现［6］，为手术即刻成功。但在实际临床中发现不少手术即刻成功的患者预后并不理想。本研究发现，使用“术后6 h是否有PVC复发”预测“术后6月疗效”的敏感性高于使用“手术即刻成功与否”预测的敏感性，即术后6 h无PVC复发的患者具有良好预后的可能性高于术后即刻成功患者。其原因可能在于即使射频消融治疗PVC达手术即刻成功，但尚有部分患者的PVC深层病灶、疤痕下病灶和死角区病灶，对于这些患者射频能量未能彻底破坏病灶，只是短暂地影响了PVC的兴奋灶［14］，故手术即刻PVC能短暂消失，但停止消融后PVC在数小时内再次出现，其远期预后并不理想。

对于术中失败及术后6 h内复发的患者，其6月后PVC减少的幅度及显著有效率均较低，原因主要是离左冠状动脉开口过近、距希氏束过近有效靶点消融风险较大放弃消融，或因起源点电极难以到位或无法获得良好贴靠，或未能标测到理想靶点［15］。但本研究发现此类患者仍能从射频消融术中得到获益：有11例（44.0%）患者PVC负荷减少达到部分有效。其中的原因可能是在射频消融过程中，虽然PVC病灶未被彻底破坏，但是经过了消融手术，其局部的致心律失常基质已经有所改变，随着时间的推移，局部疤痕形成最终导致此类患者的PVC负荷有所减少［14］。本文同样尚有不足之处，本研究为单中心的试验研究，入选的临床病例样本数量较少，病例种类不足，分析可能存在片面性。

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Study on the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly pa-tients with premature ventricular complex

QIANWei-chun，ZHANG Feng-fu，JIA Hai-bo.Department of Cardiology， Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China；DING Jing-jing.Public Health College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly patientswith premature ventricular complex（PVC）. Methods A consecutive series of 64 patients （34male and 30 female；mean age：65.84±3.19 years）with frequent PVCs received catheter ablation.A24-hour 12-lead Holter was recorded before the ablation procedure to determine PVC burden.The recording was repeated in 6 hours after ablation to evaluate the recurrence of PVC within 6 hours.After 6 months the recording was repeated again. Resu lts Thirty-nine patients did not suffer from PVCswithin 6 hours.Among these patients，the outcomewas effective in 37 patients （94.87%）6 months after treatment.The presence or absence of the PVC in the 6 hours postablation had the highest accuracy for outcome at 6 months. Conclusions The 6-hour outcome of catheter ablation for PVC can predict the 6-month efficacy.

aged；premature ventricular complex；catheter ablation；outcome

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.007

2015-03-27）

南京市医学科技发展项目（YKK11108）

210006 江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）心内科（钱炜春，张丰富，贾海波）；210029江苏省南京市，南京医科大学公共卫生学院（丁竞竞）

贾海波，Email：jh67185@aliyun.com