超声心排量联合氨基末端脑钠肽前体在老年左心衰竭中的诊断价值

张宏亮 张铮 秦海东 刘晓东 鲍磊 季伟 沈华

超声心排量联合氨基末端脑钠肽前体在老年左心衰竭中的诊断价值

张宏亮 张铮 秦海东 刘晓东 鲍磊 季伟 沈华

目的 探讨超声心排量监测仪（USCOM）联合氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在老年左心衰竭（LHF）中的诊断价值。 方法 选择2013年3月至2014年2月期间，在本院急诊科抢救室救治的临床症状符合重度左心衰竭的患者共262例，记录患者性别、年龄、既往慢性病史、住院天数、住院费用、死亡率等，进行急性生理与慢性健康评分。在急诊救治时应用USCOM测定心输出量（CO）、心排指数（CI）及每搏输出量（SV），并快速检测动脉血气分析及NT-proBNP。 结果 262例患者中临床确诊为LHF 211例，非LHF 51例。LHF组患者的CO、CI、SV显著低于非LHF组（P＜0.01或P＜0.05），而NT-proBNP显著高于非LHF组（P＜0.01）；APACHEⅡ评分、PaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；CO、CI、SV、NT-proBNP对LHF诊断的ROC曲线下面积分别为0.8913、0.8605、0.8685、0.9256，在USCOM检测CO为3.8 L/min、CI为2.4 L/（min·m2）、SV为45 ml，NT-proBNP水平为3700 pg/ml时，诊断LHF的灵敏度为95.4%，特异度为90.2%；在LHF组患者中，存活亚组的CO、CI、SV明显高于死亡亚组（P＜0.05或P＜0.01），而NT-proBNP明显低于死亡亚组（P＜0.01）。 结论 对于急诊老年患者，USCOM联合NT-ProBNP检测可提高重症LHF的临床诊断水平，有一定的预后评估价值。

超声心排量监测仪；氨基末端脑钠肽前体；左心衰竭；心输出量；心排指数；每搏输出量；老年人

近年来随着心血管疾病发病率的上升，重症左心衰竭（left heart failure，LHF）在急诊危重病抢救中比例逐年升高，易引起心源性休克或心搏骤停甚至死亡。其临床症状与重症哮喘、急性大块肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等类似，在老年患者中更难区分，临床急诊工作中需要一种快速、准确、方便的监测手段予以鉴别。超声心排量监测仪（USCOM）能快速测定心排血量，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）快速检测能有效评估心功能，本研究旨在探讨USCOM联合NT-proBNP在老年LHF诊断和判断预后中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年3月至2014年2月期间，在本院急诊科抢救室救治的临床症状符合重度LHF的患者共262例，其中男177例，女85例，年龄60～85岁，平均（72.32±11.61）岁。其临床症状符合2010年中华医学会心血管病分会推荐的LHF诊断标准［1］。

本研究经医院伦理委员会批准，取得患者或家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 观察指标：记录患者性别、年龄、既往慢性病史、住院天数、住院费用、死亡率等，进行急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ评分）。在急诊救治时应用USCOM测定心功能，并快速检测动脉血气分析及NT-proBNP。

1.2.2 USCOM测定心功能：患者取仰卧位或半卧位，将USCOM超声探头置于胸骨上窝，让波束方向从胸骨后发射，角度朝向患者的右臀部，或将探头置于锁骨上方、胸锁乳突肌外侧，可将患者的头转向探头同侧以放松颈部肌肉，以获得收缩期三角形的血流频谱。USCOM超声频谱图形选择标准：三角形外形，线条平滑；具有尖锐的顶点，填充饱满，可以听见反馈声音。每位患者由经验丰富的主治医师分别测量3次心输出量（cardiac output，CO）、心排指数（cardiac index，CI）及每搏输出量（stroke volume，SV）等各项指标，取其平均值。

1.2.3 血气分析及 NT-proBNP测定：抽取动脉血2 ml，应用血气分析仪（型号：BWD3-GEM Premier 3000）测定动脉血氧分压（PaO2）值；抽取静脉血5 ml，吸管吸取3～4滴垂直滴加在检测卡上，放置于Quantgold免疫定量分析仪上（北京乐普科技公司），采用抗原抗体反应及免疫层析光学法进行定量检测，测试结果15 min后读取。

1.3 统计学方法 所有数据采用 Stata 11统计软件进行统计学分析。数据均以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson等级相关法。采用ROC曲线下面积评估USCOM、NT-proBNP 对LHF诊断的临床价值。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 入选患者 262例，根据2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”中的LHF诊断标准，临床确诊为 LHF 211例，年龄 61～85岁，非LHF 51例，年龄60～83岁。LHF中急性冠状动脉综合征149例，高血压性心脏病28例，瓣膜性心脏病19例，扩张型心脏病12例，心包压塞3例；非LHF中COPD伴感染29例，重症哮喘13例，ARDS 7例，急性大块肺栓塞2例。2组患者性别构成比、年龄、住院时间、住院费用及死亡率无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　LHF与非LHF患者的一般情况

2.2 LHF与非LHF患者相关指标比较 LHF组患者的CO、CI、SV显著低于非LHF组，而NT-proBNP显著高于非LHF组（P＜0.01或P＜0.05）；APACHEⅡ评分、PaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　LHF与非LHF患者相关指标比较

表2　LHF与非LHF患者相关指标比较

注：与非LHF组比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01

组别　APACHEⅡ评分（分）　PaO2（mmHg）　USCOM CO（L/min）　CI［L/（min·m2）］　SV（ml）NT-proBNP （pg/m l）LHF组（n=211）31.20±7.95　54.70±8.63　3.55±1.64∗∗　2.46±0.85∗　45.71±20.77∗　3700.64±110.06∗∗非LHF组（n=51）30.81±7.44　55.23±7.94　4.25±1.65　2.73±0.76　51.62±19.43　315.69±119.03

2.3 USCOM、NT-proBNP对LHF的诊断价值 采用ROC曲线下面积评估USCOM、NT-proBNP对LHF诊断的临床价值。CO、CI、SV、NT-proBNP的ROC曲线下面积分别为0.8913、0.8605、0.8685、0.9256。在USCOM检测CO为3.8 L/min、CI为2.4 L/（min·m2）、SV为45 ml，NT-proBNP水平为3700 pg/ml时，诊断LHF的灵敏度为95.4%，特异度为90.2%。

2.4 LHF组中USCOM、NT-proBNP的相关性分析LHF组中NT-proBNP分别与CO、CI、SV呈显著负相关（r=-0.921，-0.897，-0.905；P=0.002，0.004，0.003）。

2.5 LHF组中存活亚组与死亡亚组 USCOM、NT-proBNP的比较 在LHF组患者中，存活亚组的CO、CI、SV明显高于死亡亚组，而NT-proBNP明显低于死亡亚组，2亚组比较有统计学差异（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。

表3　存活亚组与死亡亚组USCOM、NT-proBNP比较

表3　存活亚组与死亡亚组USCOM、NT-proBNP比较

注：与死亡亚组比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01

组别USCOM CO（L/min）　CI［L/（min·m2）］　SV（ml）NT-proBNP （pg/m l）存活亚组（n=154）　4.22±1.66∗　2.67±0.86∗∗　48.44±22.05∗　2570.55±113.31∗∗死亡亚组（n=57）　3.61±1.70　2.24±0.91　41.18±21.99　4115.80±115.73

3 讨论

近年来心血管疾病发病率逐年上升，急性心力衰竭在急诊危重病抢救中比例显著升高。过去10年中美国因急性心力衰竭而急诊就医者达1千万例次，我院2013年急诊抢救室救治的内科危重病患者中急性心力衰竭占31.2%。临床上急性心力衰竭以急性LHF最为常见，急性右心衰竭则较少见。重度LHF时心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克。重度LHF病情变化快，常危及生命，是心源性死亡的重要原因［2］，临床早期明确诊断具有重要意义。

重度LHF患者多出现急性肺水肿和心源性休克的临床表现，如突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音；持续低血压，低氧血症和代谢性酸中毒。这些临床症状、体征不具有明显特异性，在较多老年危重病中也能出现，如COPD伴感染、重症哮喘、ARDS、急性大块肺栓塞等。重度LHF常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换，血气分析缺乏诊断价值，本研究发现在LHF与非LHF患者中PaO2无明显统计学差异。在急诊科有创血流动力学检测实施困难，彩色心脏超声未全面开展，一些重度LHF的快速诊断存在困难。

近年来发现，NT-proBNP作为心力衰竭的生物学标志物，对急性LHF的诊断和鉴别诊断有肯定的价值［3］，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值［4］。血NT-proBNP主要是由心室肌细胞合成的心源性神经激素，半衰期长，稳定性好，血浆浓度高，可特异性地调节心室肌的收缩功能。重度心力衰竭时因心室壁张力及心肌细胞负荷增加，心肌细胞合成 NT-proBNP显著升高，能有效鉴别心源性和非心源性呼吸困难。有研究发现血清NT-proBNP水平可作为小儿心衰早期诊断的敏感和特异指标，其升高水平与临床心衰程度关系密切［5］。2005年ACC/AHA心衰指南表明NT-proBNP对成人慢性心力衰竭的诊断具有较高的敏感性和特异性［6］，本研究也发现LHF患者的NT-proBNP水平明显高于非LHF患者。

USCOM作为全球范围内最新的监测CO的无创方法，与已有技术（Swan-Ganz导管、脉搏指示连续心排血量技术、TEB等）相比，具有直观、准确、无创、灵敏、重复性好等特点［7］，在急诊科中有重要应用价值。USCOM采用成熟的多普勒连续波技术，经皮监测升主动脉或肺动脉的血流速度、峰值速度、心室射血时间、速度时间积分、外周血管阻力等指标，精确测定心脏每次搏动时的血流动力学状况，直接反映心脏泵血功能［8］。国外学者Wong等［9］用USCOM与金标准肺动脉导管测定l2例肝移植术后患者的心功能，二者所测得的CO值差异没有统计学意义。本研究利用USCOM测得的心功能指标（CO、SV、CI）LHF患者明显低于非LHF患者，有统计学差异，有助于诊断LHF。为有效评价USCOM、NT-proBNP对LHF诊断的临床价值，本研究引入了 ROC曲线。CO、CI、SV、NT-proBNP的ROC曲线下面积分别为0.8913、0.8605、0.8685、0.9256，在USCOM检测CO为3.8 L/min、CI 为2.4 L/（min·m2）、SV为45 ml和NT-proBNP水平为3700 pg/ml时，诊断LHF的灵敏度为95.4%，特异度为90.2%。这说明USCOM联合NT-proBNP诊断LHF的准确率高。

有研究报道表明LVEF与NT-proBNP水平间呈明显负相关［10］，并且发现NT-proBNP水平与心衰的严重程度明显相关［11］。本研究也发现NT-proBNP与CO、CI、SV均呈显著负相关；在老年LHF组患者中，死亡亚组的CO、CI、SV明显低于存活亚组，而NT-proBNP明显高于存活亚组，2个亚组比较有统计学差异。这说明USCOM、NT-proBNP对LHF有一定的预后评估价值。

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Diagnos isvalue of ultrasonic cardiac output monitor combined with N-terminal pro-brain natriure peptide for left heart failure in elderly patients

ZHANG Hong-liang，ZHANG Zheng，QIN Hai-dong，LIU Xiao-dong，BAO Lei，JI Wei，SHEN Hua.Department ofEmergency，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

Ob jective To evaluate the clinical diagnosis value of ultrasonic cardiac output monitor（USCOM）combined with N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）for left heart failure（LHF）in the elderly patients. Methods From March 2013 to February 2014，262 emergency patients whose clinical symptoms accorded with severe LHF were enrolled in this study.The clinical status（the gender，age，chronic disease history，hospitalization days，hospitalization expenses and mortality）and biomarkerswere recorded and evaluated by APACHE-Ⅱ.The cardiac function was determined by USCOM，and the level of PaO2was detected by blood gas analysis，and the level of NT-proBNP was detected. Results Of 262 patients，211 caseswere diagnosed as LHF.The levels of cardiac output（CO），cardiac index（CI）and stroke volume （SV）in LHF group were significantly lower than those in non-LHF group（3.55±1.64 vs.4.25±1.65，t=-2.73，P＜0.01；2.46±0.85 vs.2.73±0.76，t=-2.08，P＜0.05；45.71±20.77 vs.51.62±19.43，t=-1.85，P＜0.05），while the level of NT-proBNP in LHF group was significantly higher than that in non-LHF group（3700.64±110.06 vs.315.69±119.03，t=193.97，P＜0.01）.No significant differences were observed in APACHE-Ⅱ，PaO2between LHF group and non-LHF group（31.20± 7.95 vs.30.81±7.44，t=0.32，P＞0.05；54.70±8.63 vs.55.23±7.94，t=-0.40，P＞0.05）.The area under ROC curve of CO，CI，SV，NT-proBNP for LHF was 0.8913，0.8605，0.8685，0.9256，respectively.A level of 3.8 L/min for CO，2.4 L/（min·m2）for CI，45ml for SV，and 3700 pg/ml for NT-proBNP showed a sensitivity of 95.4%and a specificity of 90.2%to diagnose LHF.In LHF group，The levels of CO，CI，SV in survival subgroup（n=154）were significantly higher than those in death subgroup（n=57）（4.22±1.66 vs.3.61±1.70，t=2.34，P＜0.05；2.67±0.86 vs.2.24±0.91，t=3.17，P＜0.01；48.44±22.05 vs.41.18±21.99，t=2.11，P＜0.05），while the level of NT-proBNP in survival subgroup was significantly lower than that in death subgroup（2570.55±113.31 vs.4115.80±115.73，t=-87.04，P＜0.01）. Conclusions Themethod of USCOM combined with NT-proBNP detection may improve the diagnosis and prognostic assessment for LHF in the elderly patients.

ultrasonic cardiac output monitor；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；left heart failure；cardiac output；cardiac index；stroke volume；aged

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.008

2015-04-05）

南京市卫生青年人才培养工程（第二层次）

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）急诊科

沈华，Email：shccs2010@163.com