窦性心率震荡现象对急性冠脉综合征近期预后的影响

刘君 卢辉和

窦性心率震荡现象对急性冠脉综合征近期预后的影响

刘君 卢辉和

目的 探讨窦性心率震荡现象（HRT）对急性冠脉综合征（ACS）患者近期预后的影响。 方法70例ACS患者于住院后24 h行Holter检查，获取HRT的2个参数：震荡起始（TO）、震荡斜率（TS），同时获取心率变异（SDNN），采用心脏彩超检测左室射血分数（LVEF）。根据7～21 d住院期间的临床情况分为趋稳定组和不稳定组，分析比较各风险因素对近期不良预后的影响。 结果 在单因素分析中，与ACS近期不良预后相关的危险因素有TS≤2.5 ms/RR、年龄≥70岁、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。在多因素分析中，仅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%和HRT2是近期不良预后的危险因素，具有独立的预测价值，其中HRT2预测价值最大。 结论HRT的减弱或消失是ACS患者近期不良预后的独立预测指标。

急性冠脉综合征；不稳定心绞痛；窦性心率震荡

1 对象与方法

1.1 研究对象 ACS患者70例，均符合2007 ACC/AHA有关 ACS诊断治疗指南［1］。根据住院期间（7～21 d）有无不良预后分为趋稳定组（50例）和不稳定组（20例）。趋稳定组中男32例，女18例，年龄38～78岁，平均（64.3±7.2）岁，不稳定组中男15例，女5例，年龄40～74岁，平均（63.1±8.3）岁。不稳定组包括经积极治疗后仍有以下任何一项事件者：（1）静息心绞痛；（2）再次发生心绞痛需血运重建；（3）发生心源性休克、恶性心律失常或心源性死亡。趋稳定组：经积极药物治疗后病情明显改善，无上述不良事件者。排除标准：（1）合并感染、肿瘤、肝、肾功能不全；（2）房室传导阻滞；（3）长期应用抗心律失常药物治疗。

1.2 方法 ACS患者于住院登记一般资料，包括性别，年龄，高血压史，糖尿病病史，高脂血症史，吸烟史，体质量指数，陈旧性心梗史，48 h内行24 h Holter记录。对Holter记录的心电图进行处理后，将Holter文件在HRT View Vo.60-1程序下处理，取得震荡起始（TO）及震荡斜率（TS）的值。HRT根据危险度分层分为三层：HRT0为TO和TS均正常，HRT1为TO和TS有一个不正常，HRT2为TO和TS均不正常［2］。Holter同时获取心率变异性（HRV）的指标正常心动周期的标准差（SDNN）。采用超声心动图检测左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 用SPSS 15.0软件包进行统计学处理。计量资料的比较采用2组独立样本t检验或秩和检验；计数资料采用卡方检验；以不良预后为因变量，其他指标为自变量进行Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间临床资料及观察指标的比较 75例ACS患者在住院期间（7～21 d）有50例经药物治疗疗效显著，病情稳定（趋稳定组），另20例患者出现心脏事件（不稳定组），其中15例呈顽固性心绞痛需行血运重建，1例再次心肌梗死，2例心源性休克，1例心室颤动，死亡1例。2组间基本情况的比较见表1。

表1　2组间临床资料及观察指标的比较

2.2 近期不良预后风险因素的单因素分析及多因素Logistic回归分析 在单变量分析中，近期不良预后相关的危险因素有 TS≤2.5 ms/RR、年龄≥70岁、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。见表2。

表2　不良预后风险因素的单因素分析

在多变量分析中，仅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%，HRT2是近期不良预后的危险因素，具有独立的预测价值，其中HRT2预测价值最大。见表3。

3 讨论

目前临床普遍用于进行缺血性心脏病猝死高危患者的预测无创指标包括 LVEF、压力反射敏感性（BRS）、心室晚电位、室性期前收缩的恶性程度、HRV、QT间期变异度（QTV）等指标，这些指标对心脏病高危患者预测的敏感性、特异性和阳性预测值均显不足。HRT是一个独立的并且强有力的预测高危心脏病患者猝死的指标，特别在AMI领域，具有较强的预测价值［3］。国外2个大规模临床试验均证实了 HRT对急性心肌梗死的预测价值，研究发现HRT对恶性心脏事件的预测价值优于LVEF、HRV等指标［4-5］。

本研究显示不稳定组的HRT明显减弱或消失，是ACS近期不良预后的危险因素，具有独立的预测价值。HRT的减弱或消失能够作为ACS患者近期不良预后的预测因子与其机制密切相关。HRT是指1次伴有代偿间期的室性期收缩后出现的窦性心率先加速随后心率减速的现象。它是通过分析单次室性期前收缩这样一个微弱内源性刺激所引起心电节律的变化，进而判断受检者体内自主神经系统功能的完整性和稳定性［6-7］。目前，大部分研究认为室性期前收缩的直接作用及压力反射是产生HRT的重要机制［8-10］。

Lin等［11-12］研究提示迷走神经在HRT发生中起主要作用，而交感神经的作用微弱。迷走神经张力有一定的抗心律失常作用，对于那些缺血性心脏病的高危患者，自主神经功能失衡，迷走神经功能低下，失去了抗心律失常的保护作用，就会导致患者发生猝死的概率增加，表现为TO值增高，TS值下降。

表3　不良预后风险因素的多因素Logistic回归分析

Bonnemeier等［13］研究发现急性心肌梗死行经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，TIMI血流达3级者，TS增加而TO减低。反之，PCI术后血流为TIMI 2级者其TO和TS则没有明显变化，说明PCI后成功的再灌注，可使HRT改善，同时反映压力感受器反射的快速恢复。HRT异常可作为心肌存在严重缺血的一个有价值的心电指标。

老年人ACS病情变化迅速，更易发生心脏不良事件，这与老人随年龄增加，心血管系统产生一系列组织学与功能退化有关，因此及早识别老年人ACS的高危患者并对其采取积极治疗，具有重要的临床意义。本研究有一定的局限性：我们研究的对象均＜80岁，因此该研究结果对年龄更大的人群来说可能不适用。

本研究对ACS患者发生近期不良预后的影响因素，如年龄、HRT分类、LVEF≤40%、SDNN、ST段偏移等进行Logistic单因素及多因素分析，结果显示，TS≤2.5ms/RR、LVEF≤40%、HRT2是近期不良预后的危险因素，具有独立的预测价值，其中HRT2预测价值最大。室性期前收缩后HRT的减弱或消失可作为ACS患者危险分层的一个参考指标。

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Effects of heart rate turbulence on the short-term prognosis in patients with acute coronary synd rome

LIU Jun， LU Hui-he.Department ofCardiology，the Second Hospital ofNangtong University，Nantong 226001，China

Objective To explore the effects of heart rate turbulence（HRT）on the short-term prognosis in the patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods Atotal of 70 patients with ACSwere enrolled in this study，who underwent 24-hour Holter recording within 48 hours after admission.HRT onset（TO）and slope（TS）were measured from the 24-hour recording.The standard deviation of all NN intervals（SDNN）as heart rate variability（HRV）was also measured from the 24-hour recording.Left ventricular ejection fraction（LVEF）was measured by echocardiography.The patients were divided into two groups：the stable group（n=50）and the unstable group（n=20）based on the clinical status during hospitalization（7 to 21 days）.The difference in HRV was analyzed between two groups. Results In the single-factor analysis，the risk factors of the short-term prognosis were associated with TS≤2.5 ms/RR，aged≥70 years，LVEF＜40%，SDNN＜70 ms and HRT2.Multi-factor Logistic regression analysis showed that only TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%and HRT2 were the risk factors of short-term poor prognosis. Conclusions Weakening or disappearance of HRT is an independent predictor of the short-term poor prognosis in the patients with ACS.

acute coronary syndrome；unstable anglina；heart rate turbulence识别急性冠脉综合征（ACS）的高危患者并对其采取积极治疗，具有重要的临床意义。窦性心率震荡现象（HRT）是近年来提出的预测ACS高危患者的新方法。本文旨在评价 HRT对 ACS患者预后的预测价值。

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.009

2015-04-15）

226001江苏省南通市，南通市第一人民医院心内科