贫血对老年2型糖尿病患者肾功能的影响

杨俊 顾刘宝 娄青林

贫血对老年2型糖尿病患者肾功能的影响

杨俊 顾刘宝 娄青林

目的 本文旨在了解老年2型糖尿病（T2DM）患者贫血的患病情况，以及其对患者肾功能损害的长期影响。 方法 选取于2009年1月至2013年12月参加本院糖尿病中心分阶段糖尿病达标管理（SDTM）项目随访管理研究的患者，共收集505例老年T2DM患者，所有观察对象均进行定期随访，每年复查血常规及血清肌酐水平。采用MDRD公式计算肾小球滤过率估计值（eGFR）。 结果 本组患者中位随访时间为17（11～31）月。基线时T2DM患者的贫血患病率为23.6%，合并贫血者女性比例较多，年龄偏大，同时糖尿病（DM）病程较长。伴贫血者尿微量蛋白水平、血清肌酐值均显著高于无贫血者，同时eGFR显著低于无贫血组。所有T2DM患者eGFR都逐年下降，2组eGFR逐年下降率相近。随访期间，本组患者共发生肾功能损害进展事件11例，将糖尿病不伴有贫血发生肾功能损害进展的相对风险设定为1（参照），则糖尿病伴有贫血患者的相对风险（RR）为6.435，95%CI 为1.825～22.691，校正基线状态eGFR、年龄、性别、糖化血红蛋白（HbA1c）等因素后，伴有贫血患者的RR仍显著升高至5.04倍。 结论 老年T2DM患者具有较高的贫血患病率，应当引起临床医师的重视。老年T2DM贫血者多伴有早期肾脏损害，经多因素校正后，贫血是老年T2DM患者肾脏损害进展的危险因素。

2型糖尿病；贫血；肾脏损害；老年人

近年来，贫血与糖尿病及其并发症的关系日渐得到重视。国外有多项研究显示贫血是2型糖尿病（T2DM）常见的伴发症，发生率在糖尿病患者中高达20%左右［1］，并且贫血与T2DM患者发生心血管事件（CVD）、肾功能不全、全因死亡等相关［2］，在T2DM并发症的进展中具有重要作用。本文通过回顾本院部分老年T2DM患者随访资料，以期了解老年T2DM患者贫血的临床患病特点，并分析贫血对老年糖尿病患者肾功能损害的长期影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 所有观察对象均来源于参加我中心分阶段糖尿病达标管理（SDTM）项目随访管理研究的患者。选取其中2009年1月至2013年12月进入SDTM研究的年龄＞60岁的老年T2DM患者，排除下列情况：感染、输血、使用影响造血功能的药物、急性并发症、血液系统疾病、恶性消耗性疾病及肾功能不全［肾小球滤过率估计值（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）］，共收集505例；自参加SDTM项目开始，即按照SDTM项目流程对所有观察对象进行定期随访和管理。所有参加研究患者均签署知情同意书。本组患者中位随访时间为17月（11～31月）。

1.2 研究方法 SDTM研究：本研究引入国际糖尿病中心（International Diabetes Center，IDC，Michigan，USA）的糖尿病分阶段管理 （stageddiabetes management，SDM）工作理念［3］，观察规范化管理在糖尿病临床防治中的应用和效果。所有入组患者由糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、专职文员组成的糖尿病管理团队进行管理，由糖尿病专科护士按照预先制定的项目流程对患者进行预约门诊和定期实验室检查。应用《糖尿病达标管理软件》（国家知识产权局编号2008104248）进行患者的门诊管理和每次随访资料的收集。

临床资料包括年龄、性别、身高、体质量、收缩压（SBP）。实验室参数包括：红细胞计数、血红蛋白（Hb）、红细胞压积、空腹血糖（FBG）（葡萄糖氧化还原法）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清肌酐（SCr）（日立7060自动生化仪）。糖化血红蛋白（HbA1c）（HPLC法，Tosoh GT，日本）。实验室数据来源我院检验诊间系统（LIS系统）。

贫血诊断标准：按照WHO诊断标准［4］：男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。采用简化的肾脏疾病饮食控制（MDRD）公式计算eGFR［ml/（min·1.73 m2）］=186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。肾功能损害进展定义：需要血液透析治疗或eGFR＜30 ml/ （min·1.73 m2）或SCr为基线时的2倍［5］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；多次重复测量数据选用GLM进行分析；计数资料比较采用卡方检验。采用Logistic回归分析相对风险（RR）及多因素校正后 RR值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年T2DM患者贫血的患病特点及一般资料本组老年T2DM患者的贫血患病率为23.6%（119/ 505），其中男性为19.7%（61/310），女性为29.7% （58/195）。与不伴贫血患者相比，T2DM伴贫血者女性多于男性，年龄亦更大，同时DM病程较长。T2DM伴贫血组尿微量蛋白水平、Scr值均显著高于无贫血者，同时eGFR显著低于无贫血组。2组间二甲双胍和胰岛素的使用率差异具有统计学意义。见表1。

表1　基线时T2DM伴或不伴贫血组一般临床资料比较

2.2 贫血对老年 T2DM患者 eGFR的影响 2组T2DM患者eGFR都逐年下降，见图1。贫血组自基线时eGFR即低于无贫血组［（81.5±32.0）ml/（min· 1.73 m2）比 （102.5±33.1）ml/（min·1.73 m2），P＜0.05］，此后每年亦低于无贫血组，包括随访 1年［（74.8±30.2）ml/（min·1.73 m2）比 （96.3±31.0）ml/（min·1.73 m2），P＜0.05］、随访 2年［（74.5± 32.4）ml/（min·1.73 m2）比（88.5±24.0）ml/（min· 1.73 m2），P＞0.05］及随访3年［（65.2±29.1）ml/ （min·1.73 m2）比（86.8±24.8）ml/（min·1.73 m2），P＜0.05］。但2组eGFR逐年下降率相比较，差异无统计学意义［1.14 m l/（min·1.73 m2）比1.07 m l/（min· 1.73 m2），P＞0.05）］。

2.3 贫血患者随访后肾功能损害进展的相对风险随访期间内，本组患者共发生肾功能损害进展事件11例，其中T2DM伴贫血组7例，不伴贫血组4例。将T2DM不伴有贫血者发生肾功能损害进展的相对风险设定为1（参照），则T2DM伴有贫血患者发生肾功能损害进展的RR上升到6.435，即使校正eGFR、年龄、性别、HbA1c等单因素分析差异有统计学意义的所有因素后，伴有贫血患者的RR仍显著升高至5.04倍。见表2。

图1　T2DM伴贫血（◇）或不伴贫血（▲）基线及3年随访eGFR水平变化

表2　老年糖尿病伴贫血患者3年随访肾功能损害进展的相对风险（95%CI）

3 讨论

虽然早在20世纪30年代国外学者已经注意到糖尿病合并发生贫血的情况，贫血一直是T2DM的临床防治中“经常被低估和忽视”的伴随状态［6］。而国内对T2DM患者，尤其是老年糖尿病患者伴发贫血的情况同样关注尚少。近年来贫血与糖尿病及其并发症，尤其是与肾功能损害的关系日益得到重视，糖尿病合并贫血的发生早于肾损害的发生，并且先后有文献报道贫血是糖尿病患者发生肾功能衰竭的独立预测指标［7-8］。

本研究中T2DM患者贫血的患病率为23.6%。Thomas等［9］的资料显示大约有1/4的糖尿病患者伴有贫血，糖尿病合并贫血是多种因素共同作用的结果，包括肾小管间质缺血、促红细胞生成素生成减少、糖基化终末产物增多等。我们的资料显示：年龄、性别、糖尿病病程等因素与贫血状态相关；特别是贫血组尿微量白蛋白、Scr升高及eGFR下降尤其具临床实践意义。大多数文献发现糖尿病合并贫血者均伴有早期肾脏损害。本组资料贫血的特点是以正细胞正色素性贫血为主，其平均红细胞体积（MCV）为90.3，与非贫血组相近；此贫血特点亦符合促红细胞生成素生成减少所导致的贫血改变。

如前所述，单因素分析的结果提示贫血与糖尿病早期肾脏损害相伴随，两者可能存在互相促进，互为因果的关系。那么，是否如国外资料所揭示的，本组患者中贫血亦能提示肾功能损害进展的加剧呢？我们的结果显示贫血组的eGFR逐年下降，并且在随访的各个时点均始终低于不伴有贫血组。但是随访中贫血组GFR始终低于无贫血组，可能与贫血相关，但也可能是与贫血相伴的其他因素，例如基线时就已经较低的GFR相关。为了解释这个问题，我们进行了肾损害进展事件的相对风险度分析，结果显示，贫血是肾功能损害进展的危险因素；经过全因校正后，特别是校正基线GFR水平后，贫血仍然是发生肾功能损害进展的危险因素，其RR值达5.04；此结果与大多数国外研究相一致［7，10-11］。贫血促进肾功能损害进展的可能机制尚未明确，有学者认为贫血可能导致和加重肾脏组织缺氧以及活化氧化应激。在体外研究中，缺氧可以促进肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞细胞外基质合成增加，转化生长因子（TGF）表达上调，并最终导致肾脏纤维化的发生［12-13］。

因为随访末研究中本组患者肾功能终点事件仅发生11例，未能进行有效的Cox风险回归分析；相较而言，香港研究观察了4438例，同样进行了3年随访，共观察到终点事件159例，其3年发生率为3.58%［7］。本研究以后应当在本组资料的基础上进一步增加样本量或者延长随访时间，以获得更高效率的统计分析结果。然而，本研究结果仍显示：（1）老年T2DM患者具有较高的贫血患病率，应当引起临床防治的重视；（2）老年T2DM贫血者多伴有早期肾脏损害，经多因素校正后，贫血是老年T2DM肾脏损害进展的危险因素。

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Effect of anem ia on the decline of renal function in the elderly patients with type 2 diabetesmellitus

YANG Jun， GU Liu-bao，LOU Qing-lin.Diabetes Center，Jiangsu Province Hospital ofGeriatrics，Nanjing 210024，China

Objective To investigate the prevalence of anemia in the patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM），and to investigate the effect of anemia on decline of renal function. Methods A cohort of 505 patients with T2DM（with a median follow-up period of 17 months，inter-quartile range 11-31 months）were recruited in the Staged Diabetes Targeting Management Study during Jan 2009 to Dec 2013 in this study.Clinical parameters were collected by SDTM software every year.eGFR was estimated according to the MDRD equation.Logistic regression was used to estimate the risk ratio of anemia on renal decline. Results Of the study population，23%suffered from anemia.The prevalence of anemia was higher in the patients with higher age，longer diabetes course，and in those who presented with higher serum creatinine or albuminura.During the observation period，11 patients progressed to the defined renal decline，amongwhich 7 presented with anemia at the baseline.Multivariate analysis indicated thatanemia atbaselinewas an independent risk factor of renal decline（OR=5.04，95%CI：1.09-23.22）after further adjusting for age，gender，eGFR，and the use of metformin at baseline. Conclusions Anemia is a common finding in Chinese patients with diabetes，particularly in the patients with albuminuria or renal impairment.Anemia is associated with increased risk of renal decline.

type 2 diabetesmellitus；anemia；renal decline；aged

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.017

2015-05-10）

210024江苏省南京市，江苏省老年医院糖尿病中心