高场磁共振胆管成像技术在老年胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值

梁盛忠 桑海燕 贾长玲 马进林 张伟

高场磁共振胆管成像技术在老年胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值

梁盛忠 桑海燕 贾长玲 马进林 张伟

目的 探讨高场磁共振胆管成像（MRCP）技术在老年胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值。 方法

高场磁共振胆管成像；超声；胆道梗阻性疾病；鉴别诊断；老年人

胆道梗阻性疾病是肝胆外科常见病之一，老年人发病率较高，及时准确地做出定性与定位诊断对制定治疗方案及评估预后具有重要的临床意义［1］。以往对胆系疾病的诊断以腹部彩超作为首选，长期临床观察发现彩超在定位与定性方面有一定的局限性，近年来，随着高场磁共振（MR）的普及应用，其胆管成像技术（MRCP）可全面地显示胆道梗阻部位、性质、扩张情况，为确定临床治疗方案，尤其是对手术治疗方式的选择提供了极大的帮助［2］，现将我院高场MRCP技术在老年胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2012年1月至2014年12月在青海省交通医院肝胆外科手术治疗并经病理学分析证实的92例老年胆道梗阻性疾病患者，男58，女34例，年龄61～76岁，平均（68.75±4.83）岁。其中良性病变50例，恶性病变42例，临床主要表现：右上腹疼痛72例、黄疸33例、高热19例、乏力21例、消瘦22例、纳差32例，恶心呕吐17例，所有患者术前均行高场MRCP技术与常规腹部彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 高场MRCP检查：采用美国GE公司生产的Signa 3.0 T超导MRI，选用8通道相振式体部线圈，同时选择呼吸门控、脂肪抑制及并行采集技术。所有受检患者检查前8 h内禁饮、禁食，检查前去除体内外所有磁感应物，应用腹带加压限制腹式呼吸以减少运动伪影，并进行呼吸训练。

所有患者均行腹部常规MRI FSE序列T1WI与T2WI轴位扫描，必要时加扫脂肪抑制序列。常规横断位T2WIfs成像，TR：7500 ms，TE：74.1 ms，层厚7 mm，以肝门水平横断位为定位像进行MRCP成像，TR：3200 ms，TE：750ms，层厚1.8 mm，视野（FOV）36 cm×36 cm，矩阵：320×320，采集原始数据传至 GE ADW 4.0工作站，进行最大信号强度投影重建（MIP）、多平面重建（MPR）和3D重建。

1.2.2 腹部超声检查：采用美国GE VolusonE8型多功能彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 3.5～5 MHz，所有患者空腹＞8 h行常规腹部超声检查，重点观察胆系梗阻部位、梗阻部位回声情况。

1.3 图像分析及判断标准 所有患者MRCP与超声诊断均由经验丰富的2名放射科与超声科具有副主任医师及以上职称诊断医师做出，出现意见不一致或诊断困难时，由全科会诊得出诊断结果。

本研究将胆管分为4段：肝门段、胆总管上段、中段及下段，胆管扩张标准［3］：轻度或无扩张：胆总管直径＜10 mm；中度扩张：胆总管直径10～12 mm；重度扩张：胆总管直径≥13 mm。

1.4 观察指标 （1）与手术结果对照观察MRCP与超声对胆道梗阻定位的准确性；（2）与术后病理对照观察MRCP与超声对导致胆道梗阻病变良恶性鉴别诊断的灵敏度、特异度及准确性；（3）观察良、恶性胆管病变在MRCP上的表现。

1.5 统计学方法 研究所得数据应用SPSS 17.0进行统计，计数资料比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRCP与超声对胆道梗阻定位准确性比较MRCP胆道梗阻定位准确率为98.91%，显著高于超声定位的85.87%，差异有统计学意义（χ2=16.43，P＜0.05），见表1。

表1　MRCP与超声对胆道梗阻定位准确性比较（n，%）

2.2 MRCP与超声诊断胆道梗阻恶性病变的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值比较MRCP诊断胆道梗阻恶性病变的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为 95.23%，94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，显著高于超声诊断的83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2　MRCP与超声诊断胆道梗阻恶性病变比较

2.3 良性与恶性胆道梗阻性病变MRCP表现

2.3.1 良性病变：胆系结石45例，胆管炎性狭窄5例；其中胆总管无扩张5例，轻度扩张7例，中度扩张14例，重度扩张24例；其中22例胆管内较大结石，表现为梗阻端呈“杯口样”改变，梗阻近端呈重度扩张；23例胆管内较小结石，表现为胆总管内低信号充盈缺损，并周围胆汁高信号包绕，梗阻近端胆管轻、中、重度不等扩张；4例患者示胆管内小结石低信号，无胆管扩张；1例患者结石微小，被周围胆汁高信号掩盖。5例胆管炎性狭窄患者，3例表现为胆管节段性环形狭窄，胆管信号粗细不均，呈“串珠样”改变，2例患者表现为胆总管末端“鼠尾状”狭窄。

2.3.2 恶性病变：包括胆管癌22例，壶腹癌7例，胰头癌13例；其中胆总管中度扩张18例，重度扩张24例；23例患者胰管无扩张，19例患者胰管明显扩张。胆管癌表现为：胆管局限性充盈缺损8例，偏心性狭窄6例，“鸟嘴样”狭窄3例，突然截断5例，均示梗阻近端胆管中、重度扩张，均未见胰管扩张；7例壶腹癌患者均表现为胆总管末端突然截断，肝内外胆管均扩张，6例患者胰管扩张，未见胰、胆管分离；1例胰管未见扩张；13例胰头癌患者均表现为胆总管下段（或末端）突然截断，胰管显著扩张，胰、胆管分离。

3 讨论

胆道梗阻性疾病是老年肝胆外科常见疾病之一，临床表现主要以进行性黄疸、上腹部疼痛为主，部分老年患者由于机体对应激反应的敏感度下降，腹痛症状可不明显，尤其是恶性肿瘤患者，发病早期临床症状相对隐匿，对早期诊断有一定影响。准确的定位与定性对制定合理的治疗方案尤为重要，尤其是需手术治疗的患者。诊断该疾病的主要检查方法包括超声、多排螺旋CT（MSCT）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）与MRCP［4］，由于超声受分辨率、肠道气体及二维显示范围相对有限等因素影响，对胆道梗阻性疾病的定位、定性诊断有一定的局限性［5］，多排螺旋CT具有一定辐射危害，ERCP检查具有创伤性，其应用均受到一定限制。近年来，随着高场MR的问世与广泛应用，MRCP作为一种新型的胆系疾病诊断方法开始应用于胆道梗阻性疾病的诊断［6］。

MRCP是利用重T2加权序列扫描显示具有超长T2弛豫时间组织结构的一种新型MR技术，胆管与胰管内的液体处于相对静止的状态，T2弛豫时间显著长于肝脏、脾脏和胰腺等组织，采用重T2WI序列扫描，胆汁呈长T2高信号，而实质性器官与流速较快的血液，T2WI序列呈低信号或无信号［7］，运用MIP、MPR 和3D重建，可多角度、多层面观察肝内、外胆管及胰管走行、扩张及充盈情况，它可显示整个胆系的整体观与连续性，从而可准确显示梗阻病变部位、范围、形态，又能够同时显示近端胆管的扩张程度与远端非扩张胆管的形态与充盈情况，其所提供的影像学信息达到了ERCP与 MSCT信息的总和，是超声检查无法比拟的［8］。国内外统计数据报道 MRCP定位准确率为91%～100%，定性准确率为64%～85%，与常规MRI结合的检查，定性诊断准确率可达到94%［9-10］。本研究证实MRCP胆道梗阻定位准确率为98.91%，显著高于超声定位的85.87%，其鉴别诊断胆道梗阻良、恶性病变的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分 别 为95.23%、94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，显著高于超声诊断的 83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%，与文献报道的数据基本一致。充分证实MRCP在胆道梗阻性病变检查中具有较高的应用价值。

本研究对老年胆道梗阻良恶性病变MRCP表现分析发现，良性与恶性病变MRCP存在一些典型的征象差异，良性病变以胆囊结石、胆管炎为主，胆囊结石通常可见圆形、类圆形低信号充盈缺损，可作为典型鉴别诊断依据，较小结石周围有胆汁高信号包绕，同时良性病变除较大结石完全嵌顿于胆管内外，多为不完全性梗阻，近端胆管以“杯口样”扩张多见，且肝外胆管扩张较肝内胆管多且显著［11］。但是泥沙样结石及＜3 mm的微小结石易被周围胆汁高信号掩盖，而导致MRCP显像不能，本研究漏诊1例，术后证实为泥沙样结石。同时胆管较大结石合并胆管炎时，尤其是结石嵌顿于壶腹部，导致胰管扩张时，难以与肿瘤鉴别［12］。胆管炎性狭窄MRCP成像以节段性狭窄与“串珠样”改变为常见表现，通常以轻中度胆管梗阻为主，但缺乏一定特异性，属于与恶性病变鉴别的重点，本研究有2例胆管源性狭窄误诊为恶性病变。胆管恶性病变导致的梗阻多以完全梗阻为主，梗阻近端胆管呈中、重度扩张，肝内外胆管均显著扩张，一般情况下，胆总管癌多表现胆管突然性截断、偏心性充盈缺损或狭窄，而胰管扩张罕见［13-14］；壶腹癌多表现为胆管、胰管扩张，呈“双管征”，且呈聚拢趋势；胰头癌亦可引起“双管征”，但双管间距加大、呈分离趋势，胆总管呈锥形狭窄/截断，伴胰管全程扩张或末端截断［15］。本组中2例早期胆管癌患者误诊为胆管炎性狭窄，说明胆管癌早期MRCP表现与胆管炎性狭窄缺乏特异性。

综上所述，MRCP在老年胆道梗阻性疾病定位、定性诊断中具有较高的准确性，可作为制定治疗方案的可靠依据，但需注意MRCP对早期胆管癌与胆管炎性狭窄鉴别无特异性，还需结合其他检查方式辅助诊断。

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Value of high field magnetic resonance cholangiopancreatography technique in the diagnosis of biliary obstruction diseases in the elderly

LIANG Sheng-zhong，SANG Hai-yan，JIAChang-ling，MA Jin-lin，ZHANGWei.Department of Radiology，Qinghai Traffic Hospital，Xining 810005，China

Objective To discuss the value of high field magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）technique in the diagnosis of biliary obstruction diseases in the elderly. M ethods The clinical data of 92 elderly patients with biliary obstruction confirmed by postoperative pathology from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed.The patients received the detection of ultrasound and MRCP.The positioning accuracy，sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of MRCP and ultrasound for biliary obstructive diseases were compared. Results （1）The positioning accuracy rate ofMRCP for biliary obstruction was 98.91%，compared with 85.87%of ultrasound，with statistical significance（χ2=16.43，P＜0.05）.（2）The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of MRCP for biliary obstruction malignant lesions were 95.23%，94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，compared with 83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%of ultrasound，with statistical significance（P＜0.05）.（3）Benign lesions of bile duct mainly showed mild-to-moderate expansion and incomplete obstruction；butmalignant lesions showed severe expansion and complete obstruction. Conclusions High field MRCP technology shows higher accuracy than ultrasound for biliary obstruction diseases in the elderly，and has higher differential diagnosis value for the benign and malignant biliary diseases.

MRCP technology；ultrasound；biliary obstructive diseases；differential diagnosis；aged

R 445.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.019

2015-05-09）

810005青海省西宁市，青海省交通医院放射科

回顾性分析2012年1月至2014年12月经术后病理证实的92例老年胆道梗阻性疾病患者超声与高场MRCP影像学资料，其中良性病变50例，恶性病变42例，比较高场MRCP与超声梗阻定位的准确性，及2种检查方法鉴别诊断老年胆道梗阻性病变的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值。 结果 （1）高场MRCP胆道梗阻定位准确率为98.91%，显著高于超声定位的85.87%（χ2=16.43，P＜0.05）；（2）MRCP诊断胆道梗阻恶性病变的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为95.23%、94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，显著高于超声诊断的83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%（P均＜0.05）；（3）良性病变胆管以轻中度扩张、不完全阻塞多见，恶性病变胆管以重度扩张、完全阻塞多见。 结论 高场MRCP技术在老年胆道梗阻性疾病定位诊断中具有较高准确性，且对胆系良恶性疾病具有较高的鉴别诊断价值。