心脏专科护理干预对老年急性心肌梗死患者再梗死二级预防的临床效果研究

徐忠琴 龚凤琴 龚金龙

心脏专科护理干预对老年急性心肌梗死患者再梗死二级预防的临床效果研究

徐忠琴 龚凤琴 龚金龙

目的 探讨心脏专科护理干预对提高老年急性心肌梗死患者二级预防达标率的影响。 方法本院心脏科＞60岁的65例急性心肌梗死患者，分为干预组和对照组，干预组由心脏专科护师于出院前、出院后1周、2周、6周及3月进行护理干预；对照组予常规随访。收集患者出院前和出院后3月的临床资料，比较2组患者血压、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白达标率，吸烟率、运动锻炼率和体质量指数以及抗血小板、他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂药物使用率。 结果 心脏专科护理干预能够明显提高下列指标达标率：血压（OR=14.78），糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%（OR=9.63），1周5天运动率（OR=17.05），心脏康复参加率（OR= 7.43）。 结论 心脏专科护理干预能够明显提高急性心肌梗死患者二级预防各项指标的达标率。

急性心肌梗死；专科护理；二级预防；危险因素

急性心肌梗死是全球范围内严重威胁人类健康的临床常见病。缺血性心脏病已成为不同收入国家的首要死亡原因，分别占到低中收入和高收入国家死亡人数的11.8%和17.3%［1］。

《中国心血管病报告2011》显示我国心血管疾病的危险因素及患病率呈持续增长态势，心血管疾病死亡率占总死亡率的41%，居各种死因的首位［2］。2011年美国心脏学会和美国心脏病学会更新了冠心病二级预防指南［3］，进一步指出有效的二级预防能明显降低再梗死及全因死亡率。心脏专科护理干预由接受系统培养的执业护士进行，具有专业的知识和技能，能够执行广泛的预防治疗，包括评估、诊断和治疗慢性心脏疾病。2013年6月以来，本院心脏科对急性心肌梗死患者，实行以心脏专科护士为主导的综合护理干预措施，以加强心肌梗死患者的随访和二级预防，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：符合中华医学会心血管病学分会制定的急性心肌梗死诊断标准［4］；能够进行正常的沟通交流；自愿参加；年龄＞60岁。排除标准：合并严重疾病导致预期生存期＜1年，如肿瘤转移、终末期心脏病或肾脏病等；痴呆或认知功能障碍不能进行有效的沟通和交流。2013年6月至2014年9月，经本院伦理委员会审查通过，并征得患者签字知情同意，本院心脏内科住院治疗符合入选标准的急性心肌梗死患者65例，按照患者出院日期不同分组，正常工作日出院者进入干预组，共32例，周末出院者进入对照组，共33例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：接受常规护理，由1名住院床位护士完成。出院前对患者进行常规出院指导，建立健康档案；出院后护士每月电话随访1次，提醒患者定期来院复查及参加医院每月1次的冠心病专题讲座、指导规范用药及应对药物不良反应、指导心绞痛急性发作的自救方法、规劝戒烟、指导合理膳食、提供个体化运动锻炼方案等。

1.2.2 干预组：接受心脏专科护士的护理。专科护士要求有专业的知识和技能，执行广泛的预防治疗，包括评估、诊断和治疗慢性疾病。二级预防具体包括冠心病或急性心肌梗死的鉴别、治疗和康复，降低其再发风险，改善生活质量、延长总的生存率。预防干预策略：戒烟、控制血压、血脂管理、促进运动、控制体质量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝药物的使用，长期血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用等。患者出院前进行常规健康教育，出院后1周电话随访，出院后第2周、第6周及第3月在心脏专科护士处随访。随访内容同对照组。

1.3 评价标准 记录2组患者出院前和随访3月后的规范服药率（尤其是抗血小板、他汀、ACEI及β-受体阻滞剂）、吸烟率、运动锻炼率、体质量指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）、参加心脏康复计划等达标率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，应用Logistic回归分析心脏专科护理干预对二级预防结果的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的基线特征 干预组平均年龄小于对照组，具有统计学差异（P=0.004），其他合并因素如危险因素、入院前用药情况及收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血糖、LDL-C、HDL-C、TG、BMI均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 心脏专科护理干预后达标情况比较 随访3月后，与对照组比较，干预组TG水平更低，而且出院后更早参加心脏康复锻炼计划。此外，出院后3月，干预组患者每周运动＞5 d、糖尿病患者HbA1c＜7%及使用他汀类药物的百分比均优于对照组（表2）。

表1　2组患者的基本资料

表2　随访3月2组患者二级预防达标情况

进一步行Logistic回顾分析提示，心脏专科护理干预能够明显提高急性心肌梗死患者二级预防中下列指标的达标率：血压［OR（95%CI）为 14.78（5.51～183.5）］，糖尿病患者 HbA1c＜7%［OR（95%CI）为9.63（7.83～50.47）］，1周5天运动率［OR（95%CI）为17.05（1.82～159.68）］，心脏康复参加率［OR（95% CI）为7.43（1.61～34.22）］。

3 讨论

3.1 心脏专科护理干预的必要性 冠心病二级预防包括急性冠脉综合征的鉴别、治疗和康复，以降低其再发风险，改善生活质量、延长总的生存率。其预防干预目标为戒烟、控制血压、血脂管理、促进运动、控制体质量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝药物的使用，长期ACEI和β受体阻滞剂的使用等。国外研究表明，以运动为基础的心脏二级预防计划在多数城市社区都可以实行，但冠心病患者实际应用率却低于 20%～30%［5-6］。近期荟萃分析也提示只有平均约34%的心肌梗死患者参加心脏康复计划［7］。2011年PURE研究显示，中低收入国家（包括中国）心血管疾病患者中高达69.3%未服用任何一种二级预防性药物［8］，提示心血管疾病患者使用二级预防药物的严重缺乏和没有相应的二级预防的服务体系。心血管疾病患者随着出院时间延长，受年龄、教育程度、经济状况、疾病相关知识、医患交流程度等多种因素的影响，患者在住院期间及出院前获得的健康宣教知识逐渐淡忘，自我管理放松，治疗依从性逐渐降低，部分患者甚至自行减药或停药，严重影响疾病的康复和预后。老年患者由于受教育程度低、部分存在认知功能障碍等，其依从性更低。因此，对急性心肌梗死患者强化二级预防、提高目标达标率，已经迫在眉睫，势在必行。

3.2 心脏专科护理干预可行性 心脏专科护理干预使医疗服务由院内延伸到院外，避免了服务从医院到社区或家庭的脱节，通过对患者出院后规律的电话随访、护理门诊复诊等综合措施，使专科护理服务延续到患者的日常生活中，从而具有针对性、规律性及个体化。国外研究表明，以经过心脏专科知识培训的护士为主导，包括营养师、理疗师、全科医师和心血管专科医师等组成的多学科团队，通过对心血管疾病患者实施出院后规律随访，能够显著控制吸烟、不健康饮食、缺乏运动、肥胖、高血压、高胆固醇和糖尿病等心血管危险因素，减少主要心血管事件发生率［9］。本研究通过对老年急性心肌梗死患者实施以心脏专科护士为主导的护理措施，使规范服药率、戒烟率、运动锻炼率及BMI、血脂、血压、血糖等达标率显著改善。但仍需要进一步扩大随访人数及随访人群，以观察心脏专科护理干预对冠心病患者再发心血管事件及死亡率的影响。

［1］ LopezAD，Mathers CD，EzzatiM，etal.Global and regional burden of disease and risk factors，2001：systematic analysis of population health data［J］.Lancet，2006，367（9524）：1747-1757.

［2］ 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011 ［M］.北京：中国大百科全书出版社，2012：7-12.

［3］ Smith SCJ，Benjamin EJ，Bonow RO，et al.AHA/ACCF sencondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update：aguidelinefromtheAmericanHeart Association and American College of Cardiology Foundation ［J］.Circulation，2011，124（22）：2458-2473.

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

［5］ Gravely-Witte S，Leung YW，Nariani R，et al.Effects of cardiac rehabilitation referral strategies on referral and enrolment rates［J］.Nat Rev Cardiol，2010，7（2）：87-96.

［6］ Suaya JA，Shepard DS，Normand SL，et al.Use of cardiac rehabilitation by medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery［J］.Circulation，2007，116（15）：1653-1662.

［7］ Grace SL，Chessex C，Arthur H，et al.Systematizing inpatient referral to cardiac rehabilitation：Joint policy positionoftheCanadianAssociationofCardiac Rehabilitation and Canadian Cardiovascular Society［J］.Can JCardiol，2011，27（2）：192-199.

［8］ Yusuf S，Islam S，Chow CK，etal.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，andlow-incomecountries （the PURE Study）：a prospective epidemiological survey ［J］.Lancet，2011，378（9798）：1231-1243.

［9］ Wood DA，KotsevaK，Connolly S，et al.Nurse-coordinated multidisciplinary，family-based cardiovascular disease prevention programme（EUROACTION）for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease：apaired，cluster-randomised controlled trial［J］.Lancet，2008，371（9629）：1999-2012.

Clinical study on special cardiac nursing in secondary prevention for acutem yocardial infarction in the elderly pa-tients

XU Zhong-qin，GONGFeng-qin，GONG Jin-long.Department ofCardiology，Jiangdu People's Hospital ofYangzhou City，Yangzhou 225200，China

Objective To evaluate the effects of special cardiac nursing in improving the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients. Methods Sixty-five elderly patients with acute myocardial infarction were divided into intervention group and control group.The intervention group received special cardiac nursing before discharge from hospital and oneweek，twoweeks，six weeks and 3months after discharge.The control group received routine follow-up.The clinical data of the patients before discharge from hospital and 3months after dischargewere analyzed and compared between both groups. Results Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of the index，such as blood pressure（OR=14.78），attendance at cardiac rehabilitation（OR=7.43），taking part in exercise five days a week（OR=17.05），achieving a glycatedhaemoglobin＜7%in those with diabetes（OR=9.63）. Conclusions Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients.

acutemyocardial infarction；special nursing；secondary prevention；risk factors

R 473.54

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.025

2015-02-10）

225200江苏省扬州市，江都人民医院心脏内科

龚金龙，Email：jdywlj@163.com