高血压俱乐部模式的实施及护理干预的体会

王海燕 卢红建 李晓平 缪建林 张建如 严锐 俞飞

高血压俱乐部模式的实施及护理干预的体会

王海燕 卢红建 李晓平 缪建林 张建如 严锐 俞飞

高血压俱乐部是社区在慢性病管理实践中探索出的一种基于医患合作而形成的高血压管理模式，该模式由傅东波2000年提出，2010年以后，随着社区公共卫生服务的开展而兴起［1］。研究表明控制血压可降低心脑血管疾病的发生率和死亡率，可减少35%～40%的脑卒中，20%～25%的心肌梗死，＞50%的心力衰竭［2］。社区护理人员针对患者的病情及时采取心理护理、饮食习惯、运动和锻炼、药物治疗及常规检查等方面干预，能更好地预防与控制疾病，防止心、脑、肾全身脏器的合并症出现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 社区高血压俱乐部成员50例，男28例，女22例，年龄60～81岁，平均（70.2±5.2）岁。文化程度：小学以下14例；初、高中24例；中专或大学12例。病程2～16年，平均12.4年。合并冠心病3例，糖尿病10例，心脑血管疾病8例，心功能不全1例。排除继发高血压及恶性肿瘤患者。

1.2 干预方法 （1）对高血压俱乐部患者建立个人健康档案。包括姓名，性别，年龄，具体诊断，常用药物，家庭住址，联系电话等内容。每月随访1次或电话联系。特殊情况随时出诊。（2）饮食和生活方式的干预。①限制钠盐摄入。指导病人食盐量控制在＜6 g/d，禁饮烈性酒，饮酒≤25 ml/d。多吃新鲜蔬菜水果，少食油脂类饮食。根据年龄，性别，体质量，有无并发症等情况，制定个性化的饮食建议卡。同时我们还印制了一些图谱，深入浅出地介绍了合理膳食对高血压治疗的帮助，使患者在接受的同时能自觉地改正一些不良的饮食习惯。②戒烟。在社区内的公共场所悬挂禁止吸烟的醒目标志。对成瘾的患者，我们发动病人家属一起做好患者的戒烟工作。③坚持运动。根据高血压俱乐部患者的个体情况，选择运动种类和运动量。以中、小强度为宜，每次30～60 min，运动以散步、太极拳等为主。循序渐进，量力而行。（3）对患者构建社会支持网络的干预。年龄＞60岁的老年人患高血压的概率与自身的孤独感有密切关系。定期开展有意义的俱乐部活动。比如定期在社区开展高血压知识讲座、组织座谈会，电话咨询等。俱乐部组织内成员彼此借鉴对付共同问题的经验，共同分享有益于解决问题的信息，从而提高患者的社会支持。（4）遵医服药依从性的干预。根据患者的健康档案，制定个体化的治疗方案。通过一系列的宣教，让高血压俱乐部患者认识到高血压的治疗是一个长期的过程，自觉按医嘱坚持服药，不可擅自停药和随意更改药物。（5）建立奖励监督机制。将高血压俱乐部成员分成5个小组，每组选出1名护理依从性高的患者为组长。定期开展俱乐部活动：① 抽取适当时间进行烹饪比赛，比赛必须遵循饮食低盐，低脂，低糖，胜出者给予奖励。②选取戒烟，限酒成功的范例，进行演讲并鼓励成员互相监督。（6）由专门培训的医护人员实施调查。包括参加俱乐部前后患者生活习惯的比较；参加俱乐部前后患者服药依从性的比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行分析，计数资料分析采用配对χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者生活习惯比较 经过为期2年的护理干预措施后，患者的生活习惯发生了显著改善，各项指标差异均有显著意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

2.2 服药依从性比较 患者经干预后按时、按量服药，自测血压以及定期复查依从性均较干预前改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

3.1 初步建立了有效的高血压管理模式 通过建立高血压俱乐部的管理模式，由专人负责，团队协作，患者及家属参与配合管理，定期进行健康教育，相互探讨，交流经验。使患者能更加方便、有效地进行血压监测。自测血压率从30%上升到88%。本观察显示，通过各种形式的护理干预，使病人认识到正确合理用药，不仅取决于医生，更应注重病人自己的配合和家属的监督。护士要适时为病人提供科学的健康教育和心理护理，维系一个具有良好发展态势的护理关系［3］。

3.2 增强社区护士管理高血压的护理意识 社区护士的护理是提高高血压防治效率的有效途径。通过社区护理干预，入户指导，与患者及家属一对一交流，得到群众的信任。按时服药率从54%上升到92%，按量服药率从46%上升到84%，定期复查率从34%上升到90%。提高了高血压俱乐部人群自我管理疾病的能力，有助于社区卫生工作的开展。

3.3 构建与强化患者的社会支持网络社区护士应成为服务对象社会支持网络中的一员，有意识地创造一种在服务对象寻求帮助时，愿意为其提供帮助的氛围，在资源的提供与帮助之间起桥梁作用［4］。家庭成员是患者主要的支持来源，护士应积极开展以家庭为单位的社区护理干预，加强患者的亲戚、邻居对患者的支持，来充分发挥患者周围本来就有的支持网络的作用。

表1　护理干预前后社区高血压俱乐部患者生活习惯的比较（n，%，n=50）

表2　护理干预前后社区高血压俱乐部患者服药依从性的比较（n，%，n=50）

3.4 改善高血压患者的生活习惯，提高患者服药依从性 高血压是一种与生活行为方式密切相关的疾病。能否有效地控制血压，主要是患者服药依从性问题［5］。本研究结果表明，实施护理干预措施后，社区高血压俱乐部患者的服药依从性提高了，生活习惯大大改善。让病人由被动接受护理人员的安排到主动参与护理，促进康复，成为维护和恢复健康的主体，从而拓宽了整体护理的实践内容，并构成整体护理独特的哲学理念和实践特征。

综上所述，建立高血压俱乐部，实施护理干预后，能有效改善患者的不良生活习惯，提高服药依从性，提高患者生活质量［6-8］，从而在一定程度上减少了高血压并发症的发生。

［1］ 余志龙，陈艳霞，巫云辉，等.社区高血压俱乐部管理模式探讨［J］.医学与社会，2012，25（10）：58-60.

［2］ 陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2005：1525-1544.

［3］ 厉爱婷.电话回访出院病人在精神科护理中的应用［J］.中华实用医用杂志，2009，9（4）：94.

［4］ 姜小鹰，张旋.社区高血压患者社会支持状况分析与护理对策［J］.

R 473.54

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.026

2015-05-05）

南通市社会事业科技创新与示范计划（HS13907）

226002 江苏省南通市，南通市第二人民医院（王海燕，卢红建，李晓平，缪建林，张建如，严锐）；226002江苏省南通市，唐闸街道怡园社区卫生服务中心（俞飞）