沈阳军区总医院急诊医学部(110840) 赵文静 佟春雨 程人佳 王丽娜
热射病(HS)是中暑最严重的一种类型,以神经系统功能障碍(包括瞻望、抽搐和昏迷等)及恶性高热(核心温度急剧升高至40℃以上)、全身炎症反应、凝血、肝脏功能损伤及其他多器官功能障碍为特点,病死率高达40% ~50%[1]。临床上可分为劳力性热射病和非劳力性(或典型性)热射病两种类型。劳力性热射病主要是在高温环境下内源性产热过多,患者多为平素健康的年轻人,运动数小时后发病,约50%患者大量出汗,心率可达160~180次/分,脉压增大,此类患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭或多脏器功能衰竭综合征(MODS),病死率较高[2]。2010年6月至2014年8月我院共收治23例劳力性热射病患者均致不同器官功能的衰竭,现将患者急救与护理体会报告如下。
1.1 一般资料 2010年6月至2014年8月我院共收治23例HS患者,均为男性。年龄18~31岁,平均21.73岁。在行军拉练,负重平均15kg左右,走平路、山路行进途中突然晕倒,出现意识不清等早期症状。
1.2 急救治疗方法 早期快速降温,在降温优先的前提下转运,给予液体复苏,呼吸机辅助呼吸,镇静,脑保护、保肝、保护胃黏膜,营养心肌、抗感染、抗氧化、抗凝,肠内营养,血液净化等治疗。
1.3 结果 21例患者经给予积极治疗后各脏器功能恢复顺利出院,随访6个月,生活自理。2例死亡。
2.1 早期快速降温护理 尽早快速的降温,现场主要以物理降温为主,主要给患者通风,搬运至树荫下,脱去衣服,有条件的采用冰块冰敷头部、腋下或用冷盐水灌肠等降温方法。立即给予镇静、补液,静滴生理盐水及升压等治疗。
2.2 在降温优先的前提下转运 迅速后送,转运中有专业医生、护士,保证医疗救护车的药品、设备配置,车载标准为移动的ICU,确保持续降温、镇静、药物治疗等。转运过程中严密监测患者的生命体征,继续给予降温治疗。“先降温,后转运”原则确保了在疾病发展的前30分钟内完成对生存率起决定性作用的救治手段。
2.3 脑保护的护理 高热能引起神经细胞快速死亡,几乎均有神经精神症状,表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐,存活患者中50%遗留精神症状,长期的神经系统的损害约占20%。早期深度镇静,便于脑细胞休眠,护理期间避免躁动、抽搐,以免加重脑水肿,降低颅内压,保护脑功能。镇静期间护士每日评估镇静的程度,期间给予营养脑细胞、催醒,如奥拉西坦、纳洛酮、尼莫地平等药物。
2.4 休克的急救护理 HS后大量出汗、摄入水分不足、高热致血管扩张,心输出量(CO)下降,使平均动脉压降低导致器官缺血缺氧,高温横纹肌溶解时,大量液体渗入肌间隙,有效循环血量降低,引起低血容量休克,使心肌细胞受损,早期易发生心律失常,后期心功能不全。因此,要积极扩容维持血流动力学,根据患者中心静脉血、心率、血压,必要时行piccd监测,以便更精准的液体复苏。大量补液的同时也可有足够的液体冲刷,肌红蛋白(Mb)堵塞肾小管造成肾功能不全。给予营养心肌和扩容,如磷酸肌酸钠、左卡尼汀、万汶、红细胞悬液等药物治疗。
2.5 弥漫性血管内凝血(DIC)护理 高温首先造成凝血系统损害,早期即发生DIC,内皮细胞损害和微血栓形成是劳力性热射病的突出特点,肝细胞坏死和胆汁淤积,急性肝衰竭,加重DIC,直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致消化道出血。口腔和气管插管吸痰时,过程轻柔,避免管道在黏膜处反复拖拉,空肠管和气管插管固定牢固,以免位置的移动造成黏膜的破损,进而引起出血,有凝血障碍时禁止经鼻气管插管,禁止气管切开,禁止肢体的减张手术。早期补充大剂量凝血物质,如新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。新鲜冰冻血浆在37℃水浴融化后,2小时内输用,冷沉淀在37℃水浴中快速融化,不超过10分钟,融化后在4小时之内使用,30分钟内同型输注,逐袋并以患者耐受的最大速度输注。
2.6 连续性肾脏替代疗法(CRRT)的护理 早血滤,血液净化具有多靶点作用。首先有效降温,其次,肝功能障碍,血氮、胆红素急剧升高,血液净化可有效清除肌Mb、胆红素等毒性物质,HS的病理生理类似于脓毒血症[3],体内产生大量炎性介质,CRRT可清除大量炎性介质,减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)反应程度,缩短病程,很快达到新的内环境平衡。CRRT监护中,初期使用置换液温度22℃ ~24℃,体温降至38℃ 以下调整置换液温度为35℃左右,记录CRRT运行期间监测各参数,注意运行中有无凝血、漏血、血路不畅,并排除报警故障,统计每小时出入总量,确保容量平衡。劳力性热射病可引起50%发生急性肾衰竭(ARF),观察患者尿色的变化。CRRT管道护理时,使用前将导管内上次封管的肝素液抽出弃去,确定患者导管内血流通畅、无血栓,CRRT期间根据患者的凝血功能调整抗凝剂浓度,无肝素化患者每30~60分钟,用等渗盐水100~200mL冲洗滤器及管路1次,确保滤器及管路通畅,CRRT结束后导管采用脉冲式冲管和正压封管技术,肝素封管液浓度为50 U/mL,静脉通路暂时不用时每24小时封管1次。CRRT治疗多采用临时性血管通道,易于感染,加之患者免疫力低下,因此在置管及接管过程中,严格无菌技术操作。
2.7 早期肠内营养的护理 直接的热毒性和胃肠道血液灌注的减少,导致肝细胞坏死和胆汁淤积,严重者可发生急性肝衰竭、肠黏膜缺血、通透性增加、水样便、血便、肠道屏障功能减弱、菌群移位、感染、创伤性胰腺炎,及早启动肠内营养[4]。每日测量胃残余量,适度调整肠内营养,注意浓度逐渐增加,调整进入速度,温度适宜,抬高床头 >30°,预防肺内感染。
2.8 横纹肌溶解的护理 患者应用气垫床,抬高肿胀双上肢,双下肢抬高30°,促进血液回流,取舒适体位,防止肌间隙综合征发生加重横纹肌溶解,翻身时不予拍背,减少对患者肌肉的刺激而加重疼痛,护理操作宜集中,静脉采血时不扎止血带,禁止肌肉注射。监测双下肢腿围及张力,双下肢气压治疗每日2次,促进静脉回流。
2.9 气管插管的护理 深镇静患者,利于早期气管插管,便于昏迷患者气道管理。高热致肺血管内皮损伤,主要诱发急性肺损伤(ALI),急性呼吸窘迫综合征(ARDS),早期机械通气,防治ALI向ARDS的发展。DIC期间,肺出血吸痰时易轻柔,避免反复刺激损伤黏膜,患者昏迷,深度镇静时,抬高床头>30°,防误吸引起肺部感染。
2.10 心理护理及康复训练 患者清醒后难以接受现实,担心愈后不良,此时鼓励患者战胜疾病的信心,加强健康知识宣教。时时关注患者的心理感受,在进行各项护理操作时与患者沟通,鼓励家属和朋友与患者沟通,消除忧虑,增强治病的信心。积极配合治疗,鼓励患者早期行肢体的康复训练,由轻度训练逐渐增加强度。及早恢复肌肉功能。
[1] 邱海波,于凯江.重症医学[M].人民卫生出版,2013:437
[2] 于学忠,王仲,王厚力,等.协和急诊医学[M].科学出版社,2011:603
[3] 陈瑶,宋青,康红军,等.热射病并发多脏器功能不全2例报道[J].中国当代医药,2012,19(13):140
[4] 宋清,王秀英,周飞虎,等.越野训练致热射病并发多器官功能不全救治分析[J].解放军医学杂志,2007,32(3):265