越野训练致热射病合并多器官功能衰竭的急救与护理

沈阳军区总医院急诊医学部(110840) 赵文静 佟春雨 程人佳 王丽娜

热射病(HS)是中暑最严重的一种类型，以神经系统功能障碍(包括瞻望、抽搐和昏迷等)及恶性高热(核心温度急剧升高至40℃以上)、全身炎症反应、凝血、肝脏功能损伤及其他多器官功能障碍为特点，病死率高达40% ～50%［1］。临床上可分为劳力性热射病和非劳力性(或典型性)热射病两种类型。劳力性热射病主要是在高温环境下内源性产热过多，患者多为平素健康的年轻人，运动数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达160～180次/分，脉压增大，此类患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭或多脏器功能衰竭综合征(MODS)，病死率较高［2］。2010年6月至2014年8月我院共收治23例劳力性热射病患者均致不同器官功能的衰竭，现将患者急救与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2014年8月我院共收治23例HS患者，均为男性。年龄18～31岁，平均21.73岁。在行军拉练，负重平均15kg左右，走平路、山路行进途中突然晕倒，出现意识不清等早期症状。

1.2 急救治疗方法 早期快速降温，在降温优先的前提下转运，给予液体复苏，呼吸机辅助呼吸，镇静，脑保护、保肝、保护胃黏膜，营养心肌、抗感染、抗氧化、抗凝，肠内营养，血液净化等治疗。

1.3 结果 21例患者经给予积极治疗后各脏器功能恢复顺利出院，随访6个月，生活自理。2例死亡。

2 护理

2.1 早期快速降温护理 尽早快速的降温，现场主要以物理降温为主，主要给患者通风，搬运至树荫下，脱去衣服，有条件的采用冰块冰敷头部、腋下或用冷盐水灌肠等降温方法。立即给予镇静、补液，静滴生理盐水及升压等治疗。

2.2 在降温优先的前提下转运 迅速后送，转运中有专业医生、护士，保证医疗救护车的药品、设备配置，车载标准为移动的ICU，确保持续降温、镇静、药物治疗等。转运过程中严密监测患者的生命体征，继续给予降温治疗。“先降温，后转运”原则确保了在疾病发展的前30分钟内完成对生存率起决定性作用的救治手段。

2.3 脑保护的护理 高热能引起神经细胞快速死亡，几乎均有神经精神症状，表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐，存活患者中50%遗留精神症状，长期的神经系统的损害约占20%。早期深度镇静，便于脑细胞休眠，护理期间避免躁动、抽搐，以免加重脑水肿，降低颅内压，保护脑功能。镇静期间护士每日评估镇静的程度，期间给予营养脑细胞、催醒，如奥拉西坦、纳洛酮、尼莫地平等药物。

2.4 休克的急救护理 HS后大量出汗、摄入水分不足、高热致血管扩张，心输出量(CO)下降，使平均动脉压降低导致器官缺血缺氧，高温横纹肌溶解时，大量液体渗入肌间隙，有效循环血量降低，引起低血容量休克，使心肌细胞受损，早期易发生心律失常，后期心功能不全。因此，要积极扩容维持血流动力学，根据患者中心静脉血、心率、血压，必要时行piccd监测，以便更精准的液体复苏。大量补液的同时也可有足够的液体冲刷，肌红蛋白(Mb)堵塞肾小管造成肾功能不全。给予营养心肌和扩容，如磷酸肌酸钠、左卡尼汀、万汶、红细胞悬液等药物治疗。

2.5 弥漫性血管内凝血(DIC)护理 高温首先造成凝血系统损害，早期即发生DIC，内皮细胞损害和微血栓形成是劳力性热射病的突出特点，肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰竭，加重DIC，直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致消化道出血。口腔和气管插管吸痰时，过程轻柔，避免管道在黏膜处反复拖拉，空肠管和气管插管固定牢固，以免位置的移动造成黏膜的破损，进而引起出血，有凝血障碍时禁止经鼻气管插管，禁止气管切开，禁止肢体的减张手术。早期补充大剂量凝血物质，如新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。新鲜冰冻血浆在37℃水浴融化后，2小时内输用，冷沉淀在37℃水浴中快速融化，不超过10分钟，融化后在4小时之内使用，30分钟内同型输注，逐袋并以患者耐受的最大速度输注。

2.6 连续性肾脏替代疗法(CRRT)的护理 早血滤，血液净化具有多靶点作用。首先有效降温，其次，肝功能障碍，血氮、胆红素急剧升高，血液净化可有效清除肌Mb、胆红素等毒性物质，HS的病理生理类似于脓毒血症［3］，体内产生大量炎性介质，CRRT可清除大量炎性介质，减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)反应程度，缩短病程，很快达到新的内环境平衡。CRRT监护中，初期使用置换液温度22℃ ～24℃，体温降至38℃ 以下调整置换液温度为35℃左右，记录CRRT运行期间监测各参数，注意运行中有无凝血、漏血、血路不畅，并排除报警故障，统计每小时出入总量，确保容量平衡。劳力性热射病可引起50%发生急性肾衰竭(ARF)，观察患者尿色的变化。CRRT管道护理时，使用前将导管内上次封管的肝素液抽出弃去，确定患者导管内血流通畅、无血栓，CRRT期间根据患者的凝血功能调整抗凝剂浓度，无肝素化患者每30～60分钟，用等渗盐水100～200mL冲洗滤器及管路1次，确保滤器及管路通畅，CRRT结束后导管采用脉冲式冲管和正压封管技术，肝素封管液浓度为50 U/mL，静脉通路暂时不用时每24小时封管1次。CRRT治疗多采用临时性血管通道，易于感染，加之患者免疫力低下，因此在置管及接管过程中，严格无菌技术操作。

2.7 早期肠内营养的护理 直接的热毒性和胃肠道血液灌注的减少，导致肝细胞坏死和胆汁淤积，严重者可发生急性肝衰竭、肠黏膜缺血、通透性增加、水样便、血便、肠道屏障功能减弱、菌群移位、感染、创伤性胰腺炎，及早启动肠内营养［4］。每日测量胃残余量，适度调整肠内营养，注意浓度逐渐增加，调整进入速度，温度适宜，抬高床头 ＞30°，预防肺内感染。

2.8 横纹肌溶解的护理 患者应用气垫床，抬高肿胀双上肢，双下肢抬高30°，促进血液回流，取舒适体位，防止肌间隙综合征发生加重横纹肌溶解，翻身时不予拍背，减少对患者肌肉的刺激而加重疼痛，护理操作宜集中，静脉采血时不扎止血带，禁止肌肉注射。监测双下肢腿围及张力，双下肢气压治疗每日2次，促进静脉回流。

2.9 气管插管的护理 深镇静患者，利于早期气管插管，便于昏迷患者气道管理。高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺损伤(ALI)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，早期机械通气，防治ALI向ARDS的发展。DIC期间，肺出血吸痰时易轻柔，避免反复刺激损伤黏膜，患者昏迷，深度镇静时，抬高床头＞30°，防误吸引起肺部感染。

2.10 心理护理及康复训练 患者清醒后难以接受现实，担心愈后不良，此时鼓励患者战胜疾病的信心，加强健康知识宣教。时时关注患者的心理感受，在进行各项护理操作时与患者沟通，鼓励家属和朋友与患者沟通，消除忧虑，增强治病的信心。积极配合治疗，鼓励患者早期行肢体的康复训练，由轻度训练逐渐增加强度。及早恢复肌肉功能。

［1］ 邱海波，于凯江.重症医学［M］.人民卫生出版，2013:437

［2］ 于学忠，王仲，王厚力，等.协和急诊医学［M］.科学出版社，2011:603

［3］ 陈瑶，宋青，康红军，等.热射病并发多脏器功能不全2例报道［J］.中国当代医药，2012，19(13):140

［4］ 宋清，王秀英，周飞虎，等.越野训练致热射病并发多器官功能不全救治分析［J］.解放军医学杂志，2007，32(3):265