靶向指引腹腔镜膀胱憩室切除术

徐亚文，陈玢屾，许凯，温勇，黄义强，罗迎霞

（南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东广州510280）

靶向指引腹腔镜膀胱憩室切除术

徐亚文，陈玢屾，许凯，温勇，黄义强，罗迎霞

（南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东广州510280）

目的探讨腹腔镜膀胱憩室切除术的策略及效果。方法采用经腹腔途径腹腔镜膀胱憩室切除治疗4例5个男性膀胱憩室患者，手术操作包括先行经尿道前列腺电切术处理合并有前列腺增生症、电灼憩室颈口黏膜作标记、憩室颈口小者预先导丝引导下憩室和膀胱内分别留置尿管、憩室颈口大者术中将电切镜插入憩室内指引、游离并切除憩室、缝合颈口。结果4例手术均获成功，手术时间分别为120、150、100和90 min，腹腔镜术中出血量40～80 ml，术中、术后无明显并发症，平均术后住院时间6 d（5～7 d）。结论通过精心的手术设计，可使腹腔镜膀胱憩室切除术更加安全、可行。

腹腔镜手术；膀胱憩室切除术；靶向指引

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜膀胱憩室切除术已成为不少单位处理膀胱憩室的首要手段。借鉴国内外的相关经验并结合自己的实际条件，本研究程序化了腹腔镜膀胱憩室切除术的相关步骤，2013年7月-2014年6月成功为4例男性患者施行了手术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 患者资料

4例均为男性，年龄分别为44、65、56和67岁，均有尿频、尿不尽意及膀胱刺激等症状，反复下尿路感染，抗生素治疗效果差。1例膀胱有两处憩室者合并排尿费力、尿线细弱等尿路梗阻症状，诊断有前列腺增生症；1例入院前3个月已在其他医院施行过经尿道前列腺电切术（transurethral resection prostate，TURP）。患者入院后均经CT、膀胱造影等证实为膀胱憩室，无明显手术禁忌。具体术前资料见附表。

1.2 手术方法

采用气管内插管全身麻醉，臀部垫高，所有患者

均先在低位截石位下以电切镜环形电灼憩室颈口作标记。病例1、4颈口较窄小，F6.5/7.5输尿管镜直视、导丝引导下，将F14双腔尿管头端置入憩室内，注水30 ml充胀气囊，拽拉验证不会脱入膀胱；再以导丝引导膀胱内留置F12尿管。病例2、3憩室颈口宽大，电灼颈口后，病例3膀胱内留置F18尿管；病例4行经尿道前列腺电切术，之后留置F22三腔尿管作持续冲洗。

附表 患者术前资料

不改变体位行腹腔镜部分手术。紧贴脐下切开皮肤，插入气腹针，维持腹腔内压力为15 cmH2O，于脐下留置10 mm Trocar；脐下两横指腹直肌外缘分别放置Trocar，左边5 mm、右边10 mm，方便站在左侧的术者操作；右侧Trocar两横指下偏外侧放置5 mm Trocar；助手位于右侧，一手持镜一手以吸引器或分离钳协助。

提起术前影像学提示憩室所在区域的膀胱壁，吸引器触探周边。对于憩室内留置尿管的病例，空虚的膀胱壁有一定的游离度，憩室内水囊相对固定且膨出，加之气囊远端的那一截尿管可随吸引器挑拨在腹膜下摆动，都使憩室易于辨认；憩室内未留置尿管的病例，此时可嘱第二助手将电切镜经尿道顶入憩室，挑起憩室壁、电切镜光源调至最亮并上下左右摆动镜体，同时调暗腹腔镜光源，可以清晰辨认憩室。根据术前影像学提示与同侧输尿管的内外关系，找到憩室后，于其顶部或远离输尿管的那一侧提起腹膜并剪开，钝、锐性结合尽量向颈口标志处分离；打开憩室，将憩室壁整体或分片自颈口标志处剥离；2-0肠线连续缝合颈口，自尿管注入150 ml生理盐水充胀膀胱检验缝合处是否紧密。放置盆腔引流管1根。本组病例2有两个憩室，先游离其中1个，不打开，以Hemolok夹住标记后再在电切镜指引下同法寻找、处理另一个憩室，以防过多冲洗液进入腹腔影响操作。

2 结果

4例手术均获成功，无中转开放手术，无明显术中、术后并发症，手术时间分别为120、150、100及90 min，腹腔镜部分手术术中出血量40～80 ml。术后患者恢复顺利，几乎无切口旁引流液，48 h后拔除盆腔引流管，5～6 d后膀胱造影显示无造影剂外溢后拔除尿管，安排出院，术后住院5～7 d。切除组织病理检查证实为膀胱憩室；造影片显示憩室消失。术后1个月门诊复查，B超测得残余尿量分别为0、80、45和10 ml，患者自觉术前症状明显减轻。

3 讨论

膀胱憩室分为先天性和继发性，先天性膀胱憩室较少见，系膀胱先天性发育异常所致，憩室壁含有肌层；临床上绝大多数的膀胱憩室均为继发性，因膀胱内长期高压，膀胱壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成。继发性膀胱憩室多位于输尿管口外侧和膀胱后壁等肌层相对薄弱部位，形成的憩室只覆盖移行上皮，不含肌层。对于较大、引流不畅，或合并结石感染的膀胱憩室，均应积极手术治疗。

自1992年DAS[1]和PARRA[2]等首先报告腹腔镜膀胱憩室切除术以来，随着腹腔镜技术的进步和设备的革新，腹腔镜膀胱憩室切除术不断得到丰富与完善。目前既有传统腹腔镜手术，也有机器人辅助手术；有经腹腔内，也有扩张开腹壁下潜在空间于腹膜外途径进行的操作；腹腔镜下有在膀胱外逐步分离、行膀胱外憩室切除，也有先打开膀胱壁再寻找憩室的膀胱内切除术[3-7]。

无论何种入路，找到憩室并将之自周围组织间游离、且避免副损伤是手术成功的关键。为了避开输尿管准确辨认憩室，不少学者想出了各种行之有效的方法，常用的包括在邻近的输尿管内预先置入双J管或输尿管导管[4]；术中将小探头超声插入到盆腔寻找憩室[8]；膀胱内灌注美兰溶液，充胀憩室使其蓝染[9]；经尿道将输尿管镜或膀胱镜插入憩室，借助可见光照射指引[4]；将尿管引入憩室，充胀水囊等[10]，都起到了良好的效果。

综合相关学者的报告，结合笔者既往下尿路开放及腹腔镜手术的经验，笔者在手术方案的设计时强调靶向指引、直接处理憩室、尽量少分离邻近正常组织的理念，具体体会有如下几点：①电凝憩室颈口作标记：电凝的部位应是憩室颈与正常膀胱黏膜交界处，腹腔镜下操作时，标记线即为切除憩室的边界；②依靠憩室内尿管水囊或内镜照射标示：两种方法对术中辨认憩室都很有帮助，比较而言，水囊法一

步到位，相对简单，内镜照射法可以在憩室内主动指引，更直接有效，但需要增加一名助手和一套内镜摄像系统；③经腹腔途径于膀胱外做憩室切除：笔者认为与腹膜外途径相比，腹腔内空间大，便于操作；不需要人为撑开腹壁下组织制造新的间隙，简化了步骤；不需过多分离可轻易抵达膀胱各个部位的憩室，特别是后壁近三角区处的憩室。腹腔镜技术的普及、倒刺缝合线的使用以及术后常规留置尿管，都使切口缝合不严密导致的腹腔内尿外渗的机会大大减少。本组4例，经术中注水充胀膀胱验证缝合处无渗漏后，术后2 d内盆腔引流量几乎为零；④靶向分离憩室：虽然膀胱憩室切除类似膀胱肿瘤膀胱部分切除，都是要切除包括目标组织在内的部分膀胱壁组织，但处理肿瘤时必须先剥离其所在部位较大范围的腹膜，从肿瘤以外切开膀胱壁，再向肿瘤分离。ABDEL-HAKIM等[4]报告的常规腹腔镜及EYRAUD等[7]报告的机器人腹腔镜手术，其手术设计都与肿瘤切除类似，都分离了憩室外的广泛区域。笔者认为，通过水囊充胀及内镜照射靶向指引后，膀胱憩室易于辨认，于憩室顶部或其偏离同侧输尿管的部位剪开腹膜，在腹膜与憩室间钝性、锐性结合剥离腹膜，术野局限而直接。本组病例4相对特殊，憩室颈口位于膀胱后壁近双侧输尿管开口处、下界达精囊中部，部位深且下，贴膀胱后壁打开膀胱直肠间的腹膜、内镜照射指引后，亦可紧贴憩室分离；⑤放空膀胱：对于憩室内留置F14双腔尿管的病例，笔者同时在膀胱内留置F12双腔尿管，以求膀胱处于空虚状态。总体感觉，无论是水囊还是照射指引，空虚的膀胱游离度相对大，较易找到憩室；⑥过大的憩室不追求膀胱外彻底游离：由于绝大多数需手术干预的膀胱憩室只是一层尿路上皮，与腹膜粘连紧密，不一定能将两者完整分开，分离困难时，可打开憩室，于憩室颈部标记线切开，剥离憩室壁，可分散亦可整体剥除；局部实在剥除不尽或怀疑与邻近输尿管有粘连时，充分剔除颈口处憩室壁后，可旷置，缝合收紧颈口；⑦无需预留输尿管内支架：从文献报道看，大多学者都建议预先在邻近憩室的输尿管内预留输尿管导管或双J管，笔者认为这一步可以省略。靶向指引下的憩室易于辨认，其表面腹膜锐性剪开后，借助吸引器的钝性挑拨分离，憩室壁与腹膜间的结构清晰可辨，即使夹杂有输尿管，也可推移开；粘连严重者，打开憩室壁逆向剥离或局部旷置，所有操作直视下进行，均可最大限度避免损伤输尿管；⑧同期切除增生前列腺对憩室切除无明显影响：一次手术分别切除增生前列腺及膀胱憩室可行，实际上，业内不少学者早已在这方面做了探索[11]。

综上所述，本组4例5个膀胱憩室腹腔镜切除术的经验表明，经腹腔镜下靶向指引、定点切除膀胱憩室简单易行，可作为治疗膀胱憩室的较好的选择。

[1]DAS S.Laparoscopic removal of bladder diverticulum[J].J Urol, 1992,148(6):1837-1839.

[2]PARRA RO,JONES JP,ANDRUS CH,et al.Laparoscopic diverticulectomy:Preliminary report of a newapproachforthe treatment of bladder diverticulum[J].J Urol,1992,148(3):869-871.

[3]NADLER RB,PEARLE MS,MCDOUGALL EM,et al.Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience [J].Urology,1995,45(3):524-527.

[4]ABDEL-HAKIM AM,EL-FEEL A,ABOUEL-FETTOUH H,et al.Laparoscopic vesical diverticulectomy[J].J Endourol,2007,21 (1):85-89.

[5]MYER EG,WAGNER JR.Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].J Urol,2007,178(6):2406-2410.

[6]THUROFF JW,ROOS FC,THOMAS C,et al.Surgery illustrated-surgical Atlas:Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].BJU Int,2012,110(11):1820-1836.

[7]EYRAUD R,LAYDNER H,AUTORINO R,et al.Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].Curr Urol Rep,2013,14 (1):46-51.

[8]PORPIGLIA F,TERRONE C,COSSU M,et al.Real time ultrasound in laparoscopic bladder diverticulectomy[J].IntJUrol, 2005,12(10):933-935.

[9]MOORE CR,SHIRODKAR SP,AVALLONE MA,et al.Intravesical methylene blue facilitates precise identification of the diverticular neck during robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5): 492-495.

[10]FLASKO T,TOTH G,BENYO M,et al.A new technical approach for extraperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5):659-661.

[11]SHAH HN,SHAH RH,HEGDE SS,et al.Sequential holmium laser enucleation of the prostate and laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience and review of literature[J].J Endourol,2006,20(5):346-350.

（张立芳 编辑）

Laparoscopic bladder diverticulectomy with target guide

Ya-wen XU,Bin-shen CHEN,XU Kai,Yong WEN,Yi-qiang HUANG,Ying-xia LUO
(Department of Urology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510280,P.R.China)

【Objective】To discuss the treatment strategy and effect of transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy.【Methods】Four male cases of bladder diverticulums underwent transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy,of whom one had 2 diverticulums.At first benign prostatic hyperplasia(BPH)was treated by transurethral resection of prostate(TURP),then the diverticulum neck was marked with resectoscope,two Foley catheters were introduced to the diverticulum and bladder respectively by the guidewire with their ballons filled with water for the narrow diverticular neck cases,the resectoscope was inserted into diverticulum for intraoperative guidance in the large-mouthed cases,the diverticulum was resected and then the neck was sutured.【Results】The procedure was completed in all cases successfully with the operating time of 120,150,100 and 90 mins respectively. The blood loss was 40～80 ml in laparoscopic procedure.There were no significant complications during and after the operation.Mean postoperative hospital stay was 6 days(5～7 days).【Conclusion】Laparoscopic bladder diverticulectomy can be safer and more feasible with elaborative procedure design.

laparoscopic operation;diverticulectomy;target guide

1007-1989（2015）09-0986-03

R694

B

2015-01-16