廖世煌治疗系统性红斑狼疮性肾病经验

朱秀芳

(广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510000)



廖世煌治疗系统性红斑狼疮性肾病经验

朱秀芳

(广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510000)

系统性红斑狼疮作为一种严重危害健康的自身免疫性疾病,其病因、发病机制尚未完全阐明。其中，以肾脏损害为主要表现者，称为系统性红斑狼疮性肾病(狼疮肾病)。廖世煌教授认为系统性红斑狼疮性肾病的治疗要重视辨证要点，根据辨证结果灵活选方，可以一方单用或数方全用，现通过具体病案介绍廖教授的治疗经验。

狼疮肾病；廖世煌；经验

狼疮性肾病病情常迁延反复，易出现各种并发症。肾上腺皮质激素及免疫抑制剂(如环磷酞胺等) 是治疗该病的主要药物。但常规治疗效果并不理想。廖世煌教授擅长运用经典理论指导临床治疗，经方运用得心应手。现通过病案介绍廖世煌教授治疗狼疮肾病的主要临证经验。

1 病案举例

病案一：许某，女，52岁，病史：红斑狼疮十余年。2014年4月因四肢面目浮肿，反复发作半年，病情加重并出现腹部肿大入院。入院症见腹部有大量腹水，胸膈有中等量胸水，左甚于右，但尚能平卧。辅助检查：B超检查提示胸腹部有大量积水，检查提示肾功能不全，尿蛋白和低蛋白血症，符合狼疮肾病的诊断标准。用激素、甲氨碟呤、利尿药、抗菌素、白蛋白等治疗20天，效果欠佳。5月10日廖世煌教授会诊，患者症见，四肢面目浮肿，胸腹部肿大，尤其下腹部肿大如球，小便短少，1 000～1 300mL/天，食欲不振，体倦乏力，少气懒言，五天来大便量少，下腹胀满，口干舌燥，但饮水不多，嗳气，睡眠质量差，多梦。舌体淡胖大，舌尖红，舌边有齿印，苔白腻微黄，脉滑微弦。

诊断：水气病，证属脾虚痰湿内盛，湿郁气滞化热。治疗：补气健脾，清热利湿，行气逐饮。处方：防己黄芪汤与已椒历黄丸加减。黄芪30g、白术15g、茯苓30g、木防己15g、甘草6g、枳实15g、大黄5g、葶苈子15g、麦芽30g、薏苡仁30g、丹参20g、夜叉藤30g、桂枝10g，4剂，水煎服，复煎。二诊：服药后患者大便通畅，小便增多，2 000～2 300mL/日，胃纳增多，体力增加，睡眠好转，下腹胀满消退大半，效不更方，守上方再服3剂。三诊:下腹胀满已消失，四肢浮肿大减，胃纳大增，体力精神好转，大便1日1～2次，短气乏力症状好转，睡眠尚可，易醒，舌淡胖苔白腻，脉沉滑无力。诊断：水气病，证属脾虚湿盛，中气不足。治则：健脾利湿，补气养心。处方：参苓白术散加减。党参30g、白术15g、枳壳15g、茯苓30g、苡仁30g、木防己10g、扁豆30g、黄芪30g、川萆薢20g、砂仁10g(后下)川萆薢20g，丹参20g，夜交藤30g，4剂。四诊：腹水，胸水基本消退，小便每日2 500～3 000mL，精神可，胃纳可，惟睡眠欠佳，多梦心烦，舌尖红苔白，脉数稍滑，心肝阴虚之证暂露，以陈夏六君子汤合酸枣仁汤加减；党参、白术、陈皮、苡仁、丹参、酸枣仁、夜交藤、知母、川萆薢、柏子仁、赤芍、连翘、炙甘草。6剂后，睡眠等好转，带药出院。

病案二：陈某，女，53岁，2014年6月19日初诊。病史：红斑狼疮病多年。主诉：腹胀尿频尿急三周。患者常服糖皮质激素，近三周来，无明显诱因出现小便短少而赤，经常尿频尿急，腹胀，中下腹为甚，四肢凹陷性浮肿，体倦，纳呆，大便软而不爽，1～2日一行。口淡，口干口苦，心烦易怒，心悸。脸上有轻微红疹，口唇红干。舌边尖红苔薄白微黄，脉弦细滑数。辅助检查示有蛋白尿，肾功能不全，符合狼疮性肾病诊断。

诊断：水肿病，证属心肾肝阴虚，脾虚水湿内留。治疗：滋养肝心，健脾利水。处方：酸枣仁汤与猪苓汤合方加减。生地15g、丹参20g、酸枣仁30g、赤芍15g、丹皮15g、连翘15g、泽泻20g、猪苓20g、茯苓30g、车前子20g、麦芽30g、黄芩15g、枳壳15g、甘草6g，7剂，水煎服，复煎。二诊：服药后，小便量增加，由服药前1 200mL增至2 500mL，腹胀满，四肢浮肿症状大减，口苦，心烦、心悸、失眠等好转，食欲增加，面部红疹依然如前。治疗：效不更方，七剂。三诊：诸症大有好转，小便已增至2 500～3 000mL，胃纳、睡眠大有好转，面部皮疹变淡，上方去枳壳。加紫草20g、红花10g。守此方稍作增减服10剂，浮肿基本消退，诸症好转，BUN与Cr复查有所下降，随诊2个月无复发。

2 讨论

系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性，累及多脏器的自身免疫性、炎症性结缔组织病。50%～80%系统性红斑狼疮累及肾脏病变，即狼疮性肾炎。有的病例以肾脏受累为首发症状,或无明显症状仅有抗核抗体阳性[1-2]。临床上肾受累表现可与肾外器官受累不平行一致, 部分患者肾外表现明显(特别是发热、皮疹、关节炎、心肌炎、血液损坏等), 而肾本身受累症状较轻；部分患者有明显的肾病综合征或肾功能损害却无明显的系统受累。患者最初可出现少量蛋白尿，随着病情发展，可出现大量蛋白尿、血尿、肾性高血压等，终末期发展为尿毒症。尽管对本病的发病机制和病理变化研究取得了明显进展，但其复杂机制尚未十分清楚，在治疗方面仍然缺乏理想的疗法和药物。因此，寻求有效的治疗方法或方药仍然是当前迫切需要解决的问题。宋绍亮教授认为治疗狼疮肾病需要根据病情发展的不同阶段，用激素和中医中药配合治疗，以减低单纯用激素、免疫抑制剂等治疗的副作用[3]。中医学没有完全相对应的病名。廖教授对诊治系统性红斑狼疮性肾病提出以下观点。

(1)红斑狼疮，根据临床的不同表现在中医中具有很多病名：以红疹为主，称湿温斑疹；以肢体痛为主，称痹证；以心悸为主，称惊悸；以水肿为主，称水肿、水气等。本病虽然是一种免疫性疾病，但治疗时不可因某种中药能提高或改善人体免疫而固执某方、某药，必须辨证论治，灵活用药。

廖世煌教授认为心肝阴虚，阴虚内热，加湿热毒邪内蕴热是本病的基本病机，由于病情日久，或治疗不当或其它因素，致阴损及阳，故可出现脾肾阳虚证。狼疮性肾病，出现水肿的原因，多有两种：一是失治或误治，导致脾虚或脾肾两虚，水饮停留；二是脾肾两虚为基础，由外邪引发，肺失宣降，导致肺脾肾三脏同病。

治疗方面：首先辨证有无外感风邪存在，然后辨外邪性质，再决定方药，之后看其内湿情况。湿重热轻，热重湿轻，湿热两盛的判断：热重于湿者，多出现排便不爽，大便难，口干口渴，舌红苔黄，尿黄短等症状；湿重于热者，多见大便溏，肿甚，体倦懒言，纳呆，舌淡胖苔白，脉沉滑，不渴等症状，除以上两者外，为湿热两盛。

(2)本病的本质是肝心阴虚，甚至可能肾阴亦虚的内热证，所以在治疗水肿的同时，要视患者的阴虚脉证情况及时予于纠正，令阴阳趋于平和。临床上多见脾虚湿盛与阴虚同时存在，所以在健脾利水的同时，要注意与养肝心之药同用。或水肿一但减轻即再现阴虚内热现象，如心烦失眠，心悸、心慌，口苦、咽干，舌边尖红苔黄甚至脸上斑疹隐隐，脉细滑数或弦细滑数的脉证，这时必须健脾清热养阴，甚至凉血活血，同时并用，方可取效。

(3)病人纵使有外感发热，在解表的同时也要视其是否出现阴虚或脾虚有湿的情况，如有则需养阴解表或祛湿解表。

(4)要重视《伤寒杂病论》中“视其何部，知患何逆，随证治之”的方法，认真辨证，据证立法处方，不要死守某方治某病的成见，犯形而上学之误。

[1] GLASSACK RJ, COHEN AH, ALDER SG, et al. Secondary glomerular disease. InBrenner BM, Rector FC[J].The kidney,1991,1(4):1280-1298.

[2] 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1995: 271-280.

[3] 张艳艳.宋绍亮教授治疗狼疮肾病的经验[J].中国老年保健医学杂志,2012, 10(2):63-64.

(责任编辑：魏 晓)

2014-10-22

朱秀芳(1992-)，女，广州中医药大学在读生,研究方向为中医学。

R256.5

A

1673-2197(2015)05-0058-02

10.11954/ytctyy.201505027