延续护理对COPD患者自我效能和焦虑抑郁的影响系统评价和Meta分析

王育林 ，高 静 ，杨 静 ，吴晨曦 ，李迎春

（1.绵阳市中心医院 老年综合病区，四川 绵阳 621000；2.成都中医药大学 护理学院，四川 成都 611137）

【文献研究】

延续护理对COPD患者自我效能和焦虑抑郁的影响系统评价和Meta分析

王育林1，高 静2，杨 静2，吴晨曦2，李迎春2

（1.绵阳市中心医院 老年综合病区，四川 绵阳 621000；2.成都中医药大学 护理学院，四川 成都 611137）

目的系统评价延续护理对COPD患者自我效能、焦虑及抑郁的影响。方法检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库、Medline、Embase、AMED、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方数据库。收集所有延续护理对COPD患者自我效能、焦虑及抑郁影响的随机对照试验及半随机对照试验。由2名研究者按照纳入和排除标准，筛选文献并提取资料，参考Cochrane Handbook的质量评价标准进行质量评价，并用Rev Man 5.3进行Meta分析。结果共纳入9项研究，共844例患者。（1）Meta分析结果显示：与常规出院护理比较，干预1个月、3个月、6个月时，延续护理能提高COPD患者慢性阻塞性肺疾病自我效能量表评分；干预3个月时，延续护理能降低COPD患者焦虑、抑郁评分。（2）描述性分析结果显示：干预3个月时，延续护理能提高COPD患者一般自我效能量表评分；干预6个月时，延续护理能降低COPD患者抑郁评分。结论与常规出院护理相比，延续护理在干预1个月、3个月、6个月时，能提高COPD患者自我效能水平；干预3个月时，能减轻COPD患者焦虑及抑郁程度。由于纳入研究文献质量一般，结论尚需大量高质量的研究予以证实。

延续护理；阻塞性肺疾病；自我效能；系统评价；Meta分析

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流阻塞为特征，伴有不完全可逆的气流受限的肺部疾病，已成为危害人类身心健康的常见病、多发病，目前尚无根治方法[1-2]，治疗目标是将病情控制在缓解状态，而提高患者的自我护理能力是实现上述目标的关键[3]。自我效能（self-efficacy）是指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心[4]。研究表明[5-8]，COPD患者的自我效能水平影响其自我护理能力，且呈密切正相关。COPD患者自我效能水平较低[9-10]，故提高其自我效能，以促进自我护理能力的提高，从而控制临床症状，降低病情恶化风险具有重要意义[11]。研究表明[12-13]，COPD患者的焦虑、抑郁发生率明显高于正常人群。加重病情进展。COPD诊治全球倡议强调[14]，应对COPD患者的焦虑抑郁等情绪障碍给予重视和治疗。研究指出[15],住院期间COPD患者大部分的健康问题都能得到解决，但出院后的COPD患者仍然有强烈的健康照护需求，患者出院后往往因健康问题不能得到解决而导致复发，进一步降低其自我效能水平，导致焦虑、抑郁等情绪障碍。国外研究者于1981年开始关注出院患者护理工作的延续问题，并进行了大量研究，构建了延续护理模式（transitional care model），我国于2002年由香港理工大学黄金月教授将延续护理模式引入香港[16]，并广泛应用于慢性疾病患者中，取得一定效果。但是，在现有报道中，延续护理对COPD患者自我效能、焦虑及抑郁干预效果不尽一致。本研究采用Cochrane系统评价的研究方法，在全面检索文献的基础上，评价延续护理对COPD患者自我效能、焦虑及抑郁在不同干预时间点的确切干预效果，为临床开展COPD患者的延续护理实践及科学研究提供证据支持，同时可为今后COPD患者延续护理的规范实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准 纳入标准包括以下4方面。（1）截至2015年4月发表的随机对照试验或半随机对照试验；（2）研究对象为COPD 患者；（3）试验组采用延续护理模式进行干预，对照组进行常规出院护理。延续护理模式的干预方案须满足以下条件：①护理活动应含住院护理和出院随访，患者出院前对其进行综合护理评估和出院指导，出院后进行随访，随访形式包括电话随访、家庭访视、基于网络平台的随访（通过建立患者QQ群、微信形式进行）或以上形式中的2种或多种形式联合随访；②随访期间，对患者进行护理评估并根据患者具体健康问题予以指导，包括a.疾病知识健康教育，疾病相关知识介绍（COPD症状、病因、发病机制、病程），饮食指导，日常活动指导及用药指导；b.健康行为指导：指导呼吸肌功能锻炼、戒烟及改善生活坏境；③干预者由护士、护士+医生、护士领导的多学科专业团队担任；④干预时间≥1个月。（4）结局指标：自我效能、焦虑及抑郁。

排除标准：（1）未报道相关结局指标者；（2）仅说明延续护理，而对延续护理具体干预方案未做描述者；（3）重复发表文献：核心作者、研究机构及测量结果相同时，纳入其中研究报告质量高的文献；（4）数据不完整且通过联系原作者未获得原始数据者。

1.2 检索策略 以“transitional care”or“transition*of care”or“continuum of care”or“continuity of care”or“seamless care”or“continuance of care”AND“COPD”or“Pulmonary Disease,Chronic Obstructive”为检索式通过计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（数据库建立—2015年4月）、Medline（1980年1月—2015年4月）、Embase（1974年1月—2015年4月）、AMED（1985年1月—2015年4月）、CINAHL（数据库建立—2015年4月）；以“延续性护理”或“延伸性护理”或“过渡期护理”和“慢性阻塞性肺疾病”或“COPD”为检索式检索中国生物医学文献数据库（CBM）、知网学术期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）和万方数据库。采用主题词和自由词检索相结合，同时补充检索所得文献的参考文献。

1.3 资料提取 由2名研究者独立进行资料提取。提取的资料包括：文献基本信息（题名、作者、发表年份）、试验组干预形式、干预时间及结局指标。

1.4 文献质量评价 文献质量评价由2名研究者分别独立完成，首先每人参考Cochrane文献质量评价标准进行质量评价，质量评价条目包括：（1）随机分配方法，即随机序列的产生方法；（2）分配隐藏的实施情况；（3）是否采用了盲法；（4）纳入研究结果数据的完整性，对失访情况的报道；（5）是否存在选择性报告研究结果；（6）是否存在其他偏倚来源。针对以上6项采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不确定”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）评价。在独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，则咨询第3位研究者。

1.5 数据分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2进行Meta分析。所有分析均计算95%CI。通过χ2检验确定各试验间的异质性。当 P＞0.1，I2＜50%时，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果 P＜0.1，I2≥50%，经判断无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。若无法判断异质来源，则不进行Meta分析，仅进行描述性分析。若文献所报道测量工具相同，则采用加权均数差（WMD）分析；对文献测量工具不同，则采用标准化均数差（SMD）进行分析。与其他文献的研究内容、结局指标等差异较大时，进行定性分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 根据检索策略，初步检索获得文献3 265篇。利用Endnote X6及人工去重后，剩余文献2 608篇。通过阅读题目、摘要，初步纳入文献47篇。进一步阅读全文，剔除不符合纳入标准及不相关结局指标文献37篇，纳入文献10篇，其中吴玉兰[17]的研究未报道干预时间，且无法联系作者获得相关信息，故予以排除。最终纳入文献9篇，均为中文文献。纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入系统评价的9篇论文的一般情况

2.2 纳入研究的文献质量评价 共纳入9项研究，共849例患者，其中844例完成了随访，失访5例。有3项研究[18，21，26]采用随机数字表法进行随机分组，1篇[18]采用区组随机法，1篇[23]根据患者入院先后顺序进行分组。4 项研究[19，22，25-26]随机分组方法不清楚。1项研究[19]提及失访并说明原因，但未进行ITT分析。其余 8 项研究[18，20-26]数据均完整，9 项研究[18-26]均未提及分配隐藏方案及盲法的实施情况。所有研究均无选择性报告偏倚。纳入的9项研究整体质量一般。纳入研究的质量评价见表2。

表2 纳入系统评价的9篇论文的质量评价

2.3 数据分析结果

2.3.1 Meta分析结果

2.3.1.1 COPD自我效能量表评价延续护理对COPD患者自我效能的影响效果 有3项研究[18-20]报道了干预1个月时CSES得分，异质性检验结果为I2=63%，P＜0.1，研究间具有异质性，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，干预1个月时延续护理能提高COPD患者CSES得分[MD=0.22,95%CI（0.13，0.32），Z=4.44，P＜0.00001]，见图1。2 项研究[18-19]报道了干预3个月时CSES得分,3项研究[18-19，22]报道了干预6个月时CSES得分，异质性检验结果均为I2=0%，P＞0.1，研究间具有同质性，故均采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，干预3个月时延续护理能提高COPD患者CSES得分[MD=0.22,95%CI（0.14，0.30），Z=5.48，P＜0.00001]，干预 6个月时延续护理能提高COPD患者CSES得分[MD=0.25,95%CI（0.17，0.34），Z=6.19，P＜0.00001]见图2。

图1 干预1个月时延续护理对CSES得分影响的Meta分析

图2 干预3、6个月时延续护理对CSES得分影响的Meta分析

2.3.1.2 抑郁自评量表评价延续护理对COPD患者抑郁程度的影响效果2项研究[24，26]报道了干预3个月时抑郁得分，异质性检验结果为I2=0%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，干预3个月时延续护理能降低COPD患者 SDS 得分[MD=-21.34,95%CI（-23.23，-19.45），Z=22.11，P＜0.00001]，见图3。

图3 干预3个月时延续护理对SDS得分影响的Meta分析

2.3.1.3 焦虑自评量表及修订焦虑自评量表评价延续护理对COPD患者焦虑程度的影响效果 3项研究[24-26]报道了干预3个月时SAS得分，异质性检验结果为I2=0%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，干预3个月时延续护理能降低COPD患者SAS得分[SMD=-3.05，95%CI（-3.37，-2.73），Z=18.62，P＜0.00001]，见图4。

图4 干预3个月时延续护理对SAS得分影响的Meta分析

2.3.2 描述性分析结果 1项研究[21]采用一般自我效能量表评价3个月时延续护理对COPD患者自我效能的影响效果，因与其余研究[18-20，22]自我效能测评量表有差异，故不纳入Meta分析，进行描述性分析。研究结果显示，干预3个月时试验组GSES得分高于对照组，差异有统计学意义。1项研究[23]采用抑郁自评量表评价6个月时延续护理对COPD患者抑郁程度的影响效果，因与其余2项研究[24，26]干预时间有较大差异，故不进行Meta分析，仅进行描述性分析。研究结果显示，干预6个月时试验组SDS得分低于对照组，差异有统计学意义。

2.3.3 发表偏倚 根据Cochrane系统评价员手册建议[27]，当一个Meta分析中纳入文献在10篇及其以上时，需要对纳入文献的发表偏倚情况进行评价。本文共纳入文献9篇，为避免因发表偏倚评价结果不可靠或对研究结果的应用产生影响，故未评价文献发表偏倚情况。

3 讨论

3.1 对慢性病患者开展延续护理的意义 美国老年病协会（American Geriatric Society）认为，延续护理模式（transitional care model）是指：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，通常是指护理活动从医院到家庭的延续[28]。延续护理模式最早源于1981年宾夕法尼亚大学护理学院进行的一项由高级实践护士为提早出院的易感患者提供出院后家庭随访的研究中。开展延续性护理是利国利民的事业，对慢性病患者的健康恢复具有重要意义。患者出院后能在自己熟悉的家庭环境中接受延续性医疗照护，不仅可使其心理需求得到满足，还可最大程度上减少因住院就医所造成的奔波和劳累[29]。同时，通过延续护理的开展，使患者及其健康照护者掌握疾病知识及相关康复技能，可防止其健康状况持续下降[30]，减少再住院次数，这在一定程度上减轻了家庭及社会经济负担[31]，同时缓解了社会医疗资源供需紧张的矛盾[32]。延续护理是整体护理的一部分及慢性病护理的延伸，使出院患者能在慢性病治疗后的恢复期得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少病情恶化及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。近年来，针对COPD的延续护理研究已受到广泛关注。COPD作为一种慢性疾病，对COPD患者实施延续护理，符合生物—心理—社会医学模式的要求。

3.2 延续护理能提高COPD患者自我效能水平 随着病情进展，COPD患者临床症状逐渐加重，目前尚无有效药物可彻底逆转其因气流受限所引发的症状，再加之患者在应对症状过程中所体验的失败经验均会使其产生消极应对态度，这削弱了患者对疾病康复的信心，严重影响患者自我效能水平[33]。Bandura认为[34]，个体的自我效能越高，其健康行为的采取、维系及努力程度越高。这提示我们在对COPD患者实施教育及管理时，要积极采取策略提高其自我效能水平。4项研究[18-20，22]通过Meta分析本研究发现，与常规出院护理比较，延续护理在干预1个月、3个月、6个月时，能提高COPD患者自我效能。COPD作为慢性病，难以治愈，当急性发作或病情加重时患者才会入院治疗，进入缓解期后便回到家中疗养。患者住院期间大部分健康问题都能及时解决，其战胜疾病的信心明显提高。有调查研究显示[35]，患者出院回家后仍有强烈的健康照护需求。与常规出院护理相比，延续护理是将医院健康教育延伸到患者家中的有效手段，对促进患者自身应对呼吸困难等症状方面的信心有较好效果[36]。在延续护理的实施过程中，从患者入院时就有计划地向其及家属提供适当的健康照顾，使他们在住院期间获得有关COPD知识、技能，使患者及家属能在病情转入缓解期后及时且安心地离开医院顺利回家。此外，除对患者在住院期间提供相应护理外，还对出院后的COPD稳定期患者进行电话和定期随访干预，及时解答疑难问题，并给予正确的指导，让患者得到应有的后续照顾。以此将COPD患者院内急性发作期和出院康复期的护理连接起来，让患者在照顾环境的转换中得到完整且连续的护理，充分调动了患者的潜能，积极配合治疗，从而提高了患者的自我效能。此外，通过延续护理患者具有较高的COPD疾病相关知识，患者更容易理解并接受有关疾病的危害及临床治疗特征等知识，从而能积极主动寻求帮助，患者通过自身对疾病的管理减轻了症状、减少急性发作，患者有了成功的体验，使其更有信心应对及管理疾病，患者自我效能水平得以提高[37]。

3.3 干预3个月时延续护理能减轻COPD患者焦虑、抑郁程度 COPD患者由于病程的长期性、病情反复发作及COPD致残率及死亡率逐年上升，给患者带来不同程度的心理负面影响，患者易于发生焦虑、抑郁等情绪障碍。焦虑、抑郁等情绪障碍影响患者的病情进展，严重影响患者生活质量。一方面，焦虑、抑郁等情绪障碍会动摇患者战胜COPD的信心，削弱其应对躯体症状的能力，从而使失望、沮丧、绝望等负性情绪进一步恶化，对治疗信心不足，进一步导致胸闷、呼吸困难等主观感受加重；另一方面，患者焦虑、抑郁时易于夸大胸闷、呼吸困难等主观症状，使COPD频繁发作，导致急诊、入院次数相应增多[38]。在护理工作中关注患者焦虑、抑郁等情绪障碍已显得尤为重要。2项研究[24，26]及3项研究[24-26]通过Meta分析发现，干预3个月时延续护理能减轻COPD患者焦虑、抑郁程度。延续护理为住院患者出院后环境转变和健康照护起到较好的衔接作用。对COPD患者实施延续护理过程中相关医务人员对患者进行电话随访、家庭访视，加强与患者沟通和交流，了解患者心理状况，及时进行心理指导，可很好地保证患者一旦遇到健康相关问题便能及时解决，这可减轻患者焦虑、抑郁等情绪障碍。

3.4 结论及研究局限 综上所述，本研究运用系统评价的方法对已有文献进行合并分析，由此提高了检验效能，系统、客观地反映了多个研究的结果，解决了单篇文献评价时间的不一致性问题，使结果更具有说服力。延续护理对COPD患者在干预1个月时即能提高患者自我效能，干预3、6个月时也能提高患者自我效能。干预3个月时延续护理能减轻COPD患者焦虑、抑郁程度。纳入的文献中未发现观察延续护理对COPD患者自我效能、焦虑及抑郁远期效果的研究，今后可以此为切入点进行研究。

本研究局限在于：（1）延续性护理在国外开展较早，但针对COPD患者的延续护理研究较少，国内外COPD患者延续护理的研究主要关注患者的生活质量、肺功能及卫生资源利用率等指标，以自我效能、焦虑、抑郁等作为结局指标的原始研究较少，按照文献纳入标准，最终共纳入9篇文献，均为中文文献。（2）纳入文献质量一般，结论有待于更多高质量的RCT研究来证实。在今后开展相关的随机对照试验中，需注意详细报告随机分配序列的产生和随机方案的隐藏，而不是只提及“随机”二字；应采用盲法评价疗效；明确说明试验中病例失访情况以及失访原因，并采用意向处理分析方法分析结果。此外，在报道随机对照试验研究时应按照CONSORT声明进行报道。

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Effects of Extended Care on Self-efficacy,Anxiety and Depression for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease:A Systematic Review and Meta-analysis

WANG Yu-lin1,GAO Jing2,YANG Jing2,WU Chen-xi2,LI Ying-chun2
(1.Comprehensive Wards for the Elder Patients,Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,China；2.School of Nursing,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 611137,China)

ObjectiveTo assess the effect of extended care on self-efficacy,anxiety and depression on COPD(chronic obstructive pulmonary disease)patients.MethodsWe searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials,Medline,Embase,AMED,CINAHL,CMB,CNKI,VIP and Wanfang database to collect all randomized controlled Trials(RCTs)or quasi-randomized control trials(quasi-RCTs)in which the influence of extended care on the self-efficacy,anxiety or depression of COPD patients was explored.The studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria by two reviewers,and the quality of included studies was evaluated through Cochrane Handbook and meta-analysis by The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.3.ResultsNine RCTs involving 844 patients were included.Meta-analysis showed that compared with conventional nursing,extended care was effective in increasing the score of CSES（Chronic obstructive pulmonary disease self-efficacy scale）,and in decreasing the score of SAS(Self-Rating Anxiety Scale)and the score of SDS(Self-Rating Depression Scale).ConclusionExtended care was effective in improving self-efficacy and reducing anxiety and depression of COPD patients.However,more quality studies are still in needs to interpret the results.

extended care;COPD;self-efficacy;systematic review;meta-analysis

R563

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.034

2015-07-14

四川省科技厅科技支撑计划项目资助（2014SZ0213）

王育林（1970-），女，四川绵阳人，本科学历，副主任护师。

高 静（1974-），女，四川成都人，硕士，教授，护理学院副院长。

陈伶俐]