糖尿病视网膜病变患者自我管理联合技能训练的效果观察

夏 震，杜惠芬，蒋敏峰，王惠兰

（1.南京医科大学附属无锡市人民医院 眼科，江苏 无锡214023；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031）

【临床护理】
※内科护理

糖尿病视网膜病变患者自我管理联合技能训练的效果观察

夏 震1，杜惠芬1，蒋敏峰1，王惠兰2

（1.南京医科大学附属无锡市人民医院 眼科，江苏 无锡214023；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031）

糖尿病是临床常见的以高血糖为特征的代谢性疾病，近年来，随着人口老龄化、生活方式的转变，其发病率逐年升高，成为继肿瘤、心血管疾病之后第3位严重的非传染性疾病，仅在我国糖尿病患者高达9 300余万人[1]。长期的高血糖水平易导致眼、足等部位的病变，其中，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是较为常见的并发症之一[2]。对糖尿病视网膜病变患者，往往需要终生接受治疗，且患者多因视网膜功能受损而影响视力，对患者的日常生活和工作带来不便，同时也会导致患者产生不良情绪，降低其生活质量[3]。有研究报道[4]自我效能的提高对于消除患者消极情绪，提高其生活质量具有重要作用。此外，助视器的出现也为低视力患者的治疗提供了更多选择，显著改善患者视力。本研究通过对糖尿病视网膜病变患者进行自我管理联合技能训练，以期提高患者的日常生活技能，改善其生活质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1月—2014年12月选取我院眼科收治的糖尿病视网膜病变患者68例，所有患者均符合以下条件：（1）年龄＞18 岁；（2）糖尿病视网膜病变诊断参照中华医学会眼科学会第3界学术会议中糖尿病视网膜病变诊断标准[4]；（3）行玻璃体切割术者； （4）双眼最佳矫正视力在 0.05～0.30；（5）临床资料完整，能完成助视器训练者；（6）排除患有严重心、肝、肾等功能障碍者；（7）患者意识清楚，均签署知情同意书，自愿参与本研究。对纳入本研究的68例糖尿病视网膜病变患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各34例。对照组男18例，女16例；年龄 38～78（56.92±3.42）岁；文化程度：小学 8 例，初中 12例，高中10例，大专及以上 4例；视网膜病变病程 1～12（5.36±1.23）年；视网膜病变严重程度：轻度 11例，中度 13例，重度10例。观察组男 17例，女 17 例；年龄 38～76（57.24±3.46）岁；文化程度：小学 7例，初中 13例，高中9例，大专及以上 5例；视网膜病变病程 1～10（5.42±0.82）年；视网膜病变严重程度：轻度 10例，中度 12例，重度12例。2组患者性别、年龄、文化程度、视网膜病变病程、视网膜病变程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后行玻璃体切割术治疗，术后给予常规护理，行助视器训练方法指导，患者每天训练1次，干预时间为3个月。具体干预内容如下[5-6]：（1）指导患者正确的持握和使用，惯用哪只眼看就用同侧手持握单筒望远镜，五指靠近目镜胶皮边缘握紧镜身，之后将食指和大拇指同时翘起成直角，并使其紧靠在眼眶外周，起到防止晃动和支撑的作用。对于特别怕眩光的患者，则采用拇指和食指形成的支架有利于遮挡从侧面产生的眩光。胳膊上臂尽可能的靠紧身体，这样也可起到支撑作用，避免手的晃动影响视物效果，还可以避免旁人误撞造成望远镜对眼睛的伤害[5]。（2）指导患者进行目标定位，患者取座位时，使用望远镜一手的肘部支撑在桌面上，以尽量保持望远镜的稳定，也防止胳膊长期举起而产生的疲劳。当患者在站立时使用望远镜，用另一只手托住持望远镜手的前臂，以使望远镜稳定不动，也减轻手臂的疲劳感，当视觉目标固定，如在课堂上观看板书时还可以使用三脚架，方便学生在看黑板与看书写字之间的频繁转换[6]。

1.2.2 观察组 在常规训练方法基础上给予自我管理联合技能训练。成立研究小组，本研究小组由眼科主治医生2名、眼科护士长1名、主管护师1名、高年资护士3名组建技能培训小组，眼科主治医生与护士长负责综合技能训练方案的制定，主管护师和高年资护士督促方案的实施。具体干预内容：（1）技能训练，训练小组成员指导患者正确使用助视器，并辅以搜寻训练、定位训练、追踪训练提高助视器应用效果。搜寻训练[5]：患者保持眼球不动仅移动头部进行阅读或户外训练患者视线追踪运动的汽车或自行车，其中注视训练即嘱患者使用助视器中的望远镜功能观察近距离目标（2～3 cm处），每天训练时间为20 min，每天训练2次,持续训练3个月。跟踪训练[7]：指导患者使用助视器望远镜观察黑板上连续粗线，并根据患者康复效果逐渐增加难度，直至患者能清晰观察虚线、不规则图形等,每天训练时间为20 min,持续训练3个月。定位训练[8]：指导患者进行行走引导，包括感触觉、随行技巧、独行技巧、盲杖的使用，指导患者准确判断方位，每天训练时间为20 min，每天训练2次，持续训练3个月。日常生活技能训练，包括指导患者学会辨认常用的基本标识，如各种交通标志、门牌号码、街道牌、某事物的固定标志等；指导患者应用特殊的器具学会日常生活自理、看书读报。在患者出院后通过使用多媒体、发放教育手册、张贴画报等方式开展健康教育，每月1次。向患者讲解佩戴助视器的使用方法及注意事项，同时，开展座谈会，选择助视器使用效果理想的患者进行讲解示范，帮助患者建立战胜疾病的信心。住院期间主管护师每天对患者技能训练指导，出院后主管护师通过电话随访的方式了解患者技能训练，每周1次，干预时间为3个月。（2）自我管理：患者佩戴助视器后向其发放由训练小组自行设计及研发的视力低下管理表，内容为患者技能训练内容、训练次数、自我评价、训练效果等，对于视力恢复理想的患者让其每天根据自身训练情况进行记录，对于视力低下者则由其家庭照顾者帮其记录。按要求进行训练的项目划“√”，对于没完成的项目则划“×”。住院期间主管护师每天对患者自我管理情况进行评价，对于按要求做的患者给予鼓励，对于没按要求做的患者则对其进行健康教育，提高患者康复训练意识。患者出院后主管护师通过电话随访的方式了解患者自我管理情况，每周1次，并对患者进行健康宣教，提高患者自我管理能力。

1.2.3 评价指标 观察比较2组患者干预前、干预1个月末、干预3个月末自我效能及生活质量评分。自我效能评分采用中文版自我效能量表[9]，量表共分10个项目，采用Likert 4级评分法，其中完全不正确记1分，部分正确记2分，基本正确记3分，完全正确记4分，分值越高表明其自我效能感越高，该量表Cronbach’s α信度系数为0.92。生活质量评分采用中文版低视力者生活质量量表 （Chinese Low Vision Quality of Life Scale，CLVQOL）[10]进行评估，包括远视力、日常生活能力、调节能力、读和精细工作4个维度，每个维度分为25个条目，总分为100分，分值越高表明生活质量越高，Cronbach’s α信度系数为0.96。于干预前、干预1个月末、干预3个月末进行问卷评价，在调查过程中为了确保调查质量，对糖尿病视网膜病变低视力以至无法填写问卷的患者则由调查者以朗读形式向患者说明调查内容，根据患者个人意愿代其填写。共发放问卷68份，回收有效问卷68份，有效回收率为100%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行处理和分析数据，计量资料以±S表示，多组均数行重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组糖尿病视网膜病变患者自我效能得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示自我效能得分组间比较有统计学意义（F=15.23，P=0.000），观察组比对照组自我效能得分高。不同时间点自我效能得分比较差异有统计学意义（F=8.26，P=0.000），组间与时间有交互作用（F=21.56，P=0.000），随着干预时间延长，观察组患者自我效能得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固有时间点条件下，结果显示2组患者干预前自我效能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预1个月末、3个月末2组自我效能得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者自我效能得分显著高于对照组，在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，观察组患者自我效能得分逐渐增高，见表1。

表1 2组糖尿病视网膜病变患者自我效能得分的比较（±S，分）

表1 2组糖尿病视网膜病变患者自我效能得分的比较（±S，分）

组别 n 干预前 干预1个月末 干预3个月末 合计 F P观察组 34 16.32±2.45 27.98±3.22 29.63±2.48 25.98±4.02 12.45 0.000对照组 34 16.30±2.78 16.92±1.45 16.98±2.58 16.69±2.64 0.12 0.856合计 16.31±2.59 21.22±2.85 23.25±2.89 20.85±2.86 8.26 0.000 t 0.19 15.36 22.46 15.23 21.56 0.000 P 0.745 0.000 0.000 0.000

2.2 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示患者生活质量得分组间比较差异有统计学意义（F=6.31，P=0.000），观察组较对照组生活质量得分高。不同时间点生活质量得分差异有统计学意义（F=7.43，P=0.000），组间与时间有交互作用（F=8.12，P=0.000），随着干预时间延长，患者生活质量得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固有时间点条件下，结果显示2组患者干预前生活质量得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预1个月末、3个月末2组患者生活质量得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者生活质量得分显著高于对照组，在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，观察组患者生活质量得分逐渐增高，见表2。

表2 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量得分的比较（±S，分）

表2 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量得分的比较（±S，分）

组别 n 干预前 干预1个月末 干预3个月末 合计 F P观察组 34 34.22±2.02 64.22±7.23 65.29±4.36 56.39±5.26 9.26 0.000对照组 34 34.98±3.26 38.02±5.39 36.29±4.36 36.98±5.02 0.13 0.189合计 34.52±3.08 56.98±7.02 56.48±4.23 48.25±4.36 7.43 0.000 t 0.09 5.36 7.12 6.31 8.12 0.000 P 0.796 0.000 0.000 0.000

2.3 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量各维度得分的比较 经干预后，观察组患者的远视力、调节能力、日常生活能力、读和精细工作各维度评分均较对照组显著升高（P＜0.05），见表 3。

表3 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量各维度得分的比较（±S，分）

表3 2组糖尿病视网膜病变患者生活质量各维度得分的比较（±S，分）

注：* 表示 P＜0.05

干预前 干预1个月末 干预3个月末观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 对照组远视力 16.32±2.45 16.48±3.25 29.66±3.45 17.58±3.26 30.26±2.45 16.89±3.22 321.22* 178.25* 295.36*调节能力 5.98±1.28 6.98±1.48 10.49±0.78 6.59±1.28 10.98±0.78 6.39±3.10 128.25* 106.33* 214.25*日常生活能力 6.85±1.23 6.92±1.22 8.78±1.56 7.02±0.98 13.69±1.28 6.78±1.39 162.32* 245.23* 125.36*读和精细工作 5.85±0.98 5.92±0.85 10.25±3.22 6.45±1.23 11.48±1.39 6.32±1.22 278.25* 136.98* 292.33*项目F时间 F组间 F时间×组间

3 讨论

3.1 自我管理联合技能训练可提高糖尿病视网膜病变患者自我效能水平 自我管理包括日常行为管理及心态、心理素质的管理，自我管理需要一个强有力的执行，需要自己一丝不苟的完成自己安排的任务，这需要不断地锻炼自己，让自己严格按照方案来实施[11]。通过提高患者自我管理能力，将有助于提高患者疾病及生活管理能力，使患者将被动的治疗转化为积极主动的治疗。自我效能是指对自己能否达成某一成就或行为的主观判断[12]。对于慢性病而言，有效自我管理是疾病管理的最终目的，而自我效能则是影响自我管理的最重要因素，良好的自我效能可提高患者实施管理行为的能力，完善其对自我行为的正确认知[13]。研究显示，自我效能的提高有利于帮助患者乐观的面对疾病，提高其治疗依从性和主观能动性，促进患者的康复[14]。陈梅花等[15]通过对100例糖尿病视网膜病变患者行自我效能干预，有利于患者的自我管理，提高患者治疗依从性，从而使患者及时治疗，延缓疾病发展，促进患者康复。本研究通过在护理人员的指导教育，及时了解患者进行康复训练中的问题并及时纠正，同时邀请助视器使用效果理想的患者进行演说、宣讲，消除患者的不良情绪，提高患者对于康复的信心。研究结果显示，2组患者干预前自我效能评分差异无统计学意义（P＞0.05），而干预1个月末、3个月末，观察组的自我效能评分较对照组显著升高（P＜0.05），表明自我管理综合技能训练用于糖尿病视网膜病变患者的康复，可有效提高患者自我效能。

3.2 自我管理联合技能训练可提高糖尿病视网膜病变患者生活质量 助视器是一种可改善低视力患者活动能力的仪器，但其使用需要有一个训练及适应过程。对佩戴助视器患者实施技能训练，能有效提高患者应用效果，使患者对物体的定位更加准确及灵敏，进而改善患者活动能力[16]。本研究结果显示，观察组患者干预1个月末、3个月末远视力、调节能力、日常生活能力、读和精细工作及总评分高于对照组（P＜0.05），这表明对糖尿病视网膜病变患者自我管理联合技能训练能有效提高患者生活质量。究其原因：搜寻训练让患者按上下左右的顺序进行搜寻训练，可使患者掌握基本的定位方法从而快速找到目标，通过长时间的训练处可充分调动处于休息状态的眼球进行调焦，使视网膜后面的焦点重新移到视网膜上，从而提高了患者远视力功能。跟踪训练是调焦、搜寻、注视辨认能力的综合。通过跟踪训练使视力焦距不会停留在一点上；为了快速找到目标，眼球会不断调节焦距，经常长时间的训练，提高了眼球调节焦距的能力。通过让患者学习一些常用的基本标识，如各种交通标志、门牌号码、街道牌、公共汽车站牌等，并给他们讲清楚这些标识安放的一般位置及意义。有了一定的视觉经验后，他们在实际生活环境中更好地选择有效的视觉信息，提高了患者日常生活能力。通过对指导患者应用特殊的器具进行读书看报，提高了患者阅读能力。此外，通过培养患者自我管理能力，提高了患者康复训练意识，使患者康复训练效果更加理想，提高了患者日常生活能力，有助于患者能尽快回归社会，进而提高了患者生活质量。

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Effect of Self-management and Skill Training on Patients with Diabetic Retinopathy

XIA Zhen1,DU Hui-fen1,JIANG Min-feng1,WANG Hui-lan2

目的探讨自我管理联合技能训练在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果。方法2013年1月—2014年12月选取我院收治的糖尿病视网膜病变患者68例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各34例。对照组给予常规护理，观察组给予自我管理联合技能训练。观察比较2组患者干预前、干预1个月末、3个月末自我效能及生活质量评分。结果观察组自我效能得分高于对照组（F=15.23，P=0.000），其中干预1个月末、3个月末2个时点差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的远视力、调节能力、日常生活能力、读和精细工作各维度评分均高于对照组（P＜0.05），观察组生活质量总分高于对照（F=6.31，P=0.000），其中干预1个月末、3个月末两个时点差异有统计学意义（P＜0.05）。结论自我管理联合技能训练能有效提高糖尿病视网膜病变患者自我效能水平，增强患者生活自理能力，提高患者生活质量。

糖尿病视网膜病变；自我管理；技能训练；自我效能；生活质量

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.039

2015-03-13

上海市卫生和计划生育委员会科研课题（2014347）

夏 震（1976-），女，江苏江阴人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]