急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践

胡 敏 ，汤淑敏 ，常 杰 ，张 玲

（第二军医大学长海医院 a.急诊科；b.护理部，上海 200433）

【护理管理】

急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践

胡 敏a，汤淑敏a，常 杰a，张 玲b

（第二军医大学长海医院 a.急诊科；b.护理部，上海 200433）

目的探讨在急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化中实施品管圈的效果。方法组建品管圈小组，通过品管圈的步骤及方法，对影响急诊溶栓流程中的关键问题进行分析，制定目标和对策，对策实施后进行效果评价。结果使用品管圈的方法有效优化了急诊溶栓流程，使急性脑梗死患者诊疗时间或入门—进针时间（door-to-needle time，DNT）由111 min（中位数）缩短为56 min（中位数），同时提高了圈员的工作能力和管理意识。结论应用品管圈可制定规范且有效的急性脑梗死患者急诊溶栓流程，缩短了急性脑梗死患者急诊静脉溶栓DNT时间，提高了团队的协作精神及工作积极性。

品管圈；脑梗死，急性；溶栓治疗；急诊护理

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互补的工作场所的人们自动自发组成的一个团体，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。急性缺血性脑卒中（脑梗死）是危害健康和生命的常见疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点，溶栓是目前治疗急性脑梗死患者唯一有效的手段[1]。诊疗时间或入门—进针时间（door-to-needle time，DNT）是指患者就诊到静脉注射开始溶栓的时间，是评价溶栓流程及溶栓急救体系的重要指标。目前我国脑梗死患者入院后平均溶栓时间约为150 min[2]，距离国际推荐时间（60 min）仍相差较远。我国目前有报道的最快急性脑卒中患者到达急诊至接收专科治疗（并未指明是溶栓治疗）时间控制在70 min以内[3]。我院于2013年9月1日成立脑卒中基地，按照要求所有静脉溶栓急救均在急诊抢救室进行。自急性脑梗死患者入急诊室后至进针溶栓的这段时间，在多个时间节点有护士参与。因此如何配合脑卒中救治小组的急救工作，有效缩短急性脑梗死患者DNT成了急诊护理的重点问题。我科于2013年下半年实施品管圈，有效地优化了急性脑梗死患者的急诊溶栓流程，并使患者DNT控制在60 min以内，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组

1.1.1 确定成员及培训 由于急诊溶栓流程涉及到急诊预检分诊及抢救室2个部门，因此在该2个部门内采取自愿报名的形式选取护士6名，其中急诊预检分诊护士3名，抢救室护士3名，此外本品管圈小组还纳入1名脑血管专科医生，圈长为护士长，督导员为片总护士长，品管圈成员共计9名。小组成立后针对圈员开展了3次品管圈的培训与指导，3次培训均在项目开展的第1周内完成。

1.1.2 确定圈名及口号 由全体成员集思广益，确定圈名为“救生圈”，口号为“时间就是生命，时间就是大脑”。

1.2 活动步骤

1.2.1 现状把握 回顾脑卒中救治小组成立之前20例（2013年5—8月）急性脑梗死患者的溶栓现状发现：该20例急性脑梗死患者DNT为（109.95±18.55）min，中位数为111 min，与目前国际推荐的60 min存在较大差距。

1.2.2 目标设定 根据现状，将目标设定为急性脑梗死患者急诊溶栓平均溶栓时间≤60 min。

1.2.3 原因分析 根据2013年《急性缺血性卒中的早期治疗指南》指导意见[2]，建议在急诊针对急性缺血性卒中患者的处理时间段分别为：患者到院—医生接诊时间应≤10 min；患者到院—卒中团队接诊≤15 min；患者到院—开始CT检查为≤25 min；患者到院—CT报告时间为≤45 min；患者到院—开始溶栓时间为≤60 min。根据指南的指导意见，筛选影响急性脑梗死患者溶栓时间的不良条目，并计算各原因条目百分比和累计百分比。具体见表1。

表1 影响急性脑梗死溶栓流程的原因分布

根据80/20法则，影响急性脑梗死溶栓流程的主要原因如下：等待转运车及外勤人员时间长、家属排队挂号交费时间长、等待测血糖及测心电图排查时间长、让患者家属自行购溶栓药时间长。

此外，在脑卒中基地成立后1周内，发现有1例急性脑梗溶栓患者由于预检分诊不准确，而导致其DNT较长（124 min）。分析脑卒中基地成立1周内现状：由急诊护士预检分诊的神经内科患者约为脑血管科患者的2倍，经深入研究急诊神经内科患者的最终诊断，发现其中约有1/4~1/3患者为脑血管疾病，其中部分为脑梗死患者。由此可见，脑血管疾病患者急诊预检分诊准确率低，不利于急性脑梗死患者的紧急救治。采用头脑风暴法，分析导致急性脑梗患者急诊预检分诊准确率低的原因包括：护士思想上不够重视、询问病史不够细致、无专业的评估量表、脑血管病专科知识缺乏。

1.2.4 制定对策 根据以上原因，组织全体圈员进行小组讨论，对可控制和可改进的部分提出了20条对策，全体圈员针对该20条对策分别从可行性、紧急性和效益性3个方面进行打分，按照得分结果进行排序，针对得分较低的后9条再次讨论，分析其得分较低的原因及改进方法，最终将诸如“建议在急诊开辟脑梗死患者专用CT室”、“由急诊预检护士开具CT检查单”等4条不切实际的对策删除，修订其他5条对策后，再次进行综合评分，最后16条对策全部获得通过，具体见表2。

表2 急性脑梗死溶栓流程优化的对策

1.2.5 对策实施 将以上16条对策进行归类分组，根据主题将16条对策分为4组，分别为：开通急性脑梗死溶栓患者绿色通道、流程调整、培训、人员物品准备。每组分别有责任人和督察者，按照PDCA的方法进行对策计划实施及评价。在实施前根据主题制定对策名称，量化评估对策实施前情况，由责任人负责具体对策的落实及效果评价，发现问题及时修订。每周开会1次，汇报具体工作开展情况以及需要协调的内容。具体措施如下。

1.2.5.1 开通急性脑梗死溶栓患者绿色通道 包括相关政策制度及规范的制定。本组由品管圈圈长（即护士长）负责，由护士长联合脑卒中基地负责人向医院递交申请开通急性脑梗死患者静脉溶栓的绿色通道，并制定相关的规范及流程。按照该绿色通道制度，将所有疑似时间窗内（6 h以内）的急性脑梗死患者均纳入绿色通道范畴，实施先救治后付费的原则，经CT确诊（CT为急性脑出血患者诊断金标准，亦是排除脑出血的首要检查）无法排除的急性脑梗死患者，立即送入抢救室实施进一步的评估与治疗。

1.2.5.2 调整流程 本着化繁为简、化虚为实的原则，对原有流程进行删减和调整。预检处一旦接诊高度怀疑为时间窗内（6 h以内）的急性脑梗死患者，立即联系脑卒中小组；开通绿色通道，协助患者家属优先挂号；对于脑卒中小组成员亦无法排除者，立即送患者至CT室，优先检查。如果患者由120急救车送入，则不换本院平车，直接使用120急救床送入CT室。若无外勤人员，则由脑卒中小组成员及护士陪同转移患者至CT室。由于急诊心电图工作人员同时承担大量的急诊工作，在与脑卒中小组沟通后，将心电图排查移至患者入抢救室后。

1.2.5.3 人员物品准备 配备脑卒中患者溶栓专用平车，经CT检查确诊为急性脑梗死患者，经脑卒中小组成员确认需行静脉溶栓治疗的患者，立即使用专用平车将患者转运至抢救室进行进一步的评估及治疗；急诊药房备急性脑梗死患者溶栓药箱，内含溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂及其他辅助用药。一旦确诊，由脑卒中小组医生联系药房立即将溶栓药箱送入抢救室，而自药房将溶栓药送至抢救室耗时最长仅需1 min。

抢救室护士接到电话后，立即备好床单位、仪器及开通静脉通路的必需品等待患者，患者进入抢救室后，护士先开通静脉通路，同时测血糖，连接心电监测、测量生命体征、抽血及配药等。以上操作均由经过培训的2名抢救室护士同时进行。

1.2.5.4 设培训教育组开展综合培训 设培训教育组，由科室总带教及脑卒中医生承担。针对全体成员就脑卒中救治的概况、救治的特点及意义，进行了授课，大大提高了全体成员对脑卒中救治黄金时间的重视程度；其次，针对预检分诊护士就辛辛那提量表进行了规范的培训和考核；针对抢救室护士特别培训了微量泵的使用、溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂的使用及注意事项；针对参与到急救流程中的转运工勤人员，亦进行了相关转运方法的培训；此外，通过增加脑卒中救治宣传栏、制作宣传手册，以及在急诊科宣教视频中反复播放脑卒中的防治等措施，提高患者及家属的知晓度。

2 结果

品管圈实施后提高了急性脑梗死急诊预检分诊准确率，并建立了急诊脑梗死患者急诊溶栓的应急流程，缩短了急性脑梗死患者急诊静脉溶栓DNT，在所有对策全部开展并正式实施2个月内（2013年10月7日—12月8日）采取急诊静脉溶栓的19例急性脑梗死患者，DNT 为（57.42±16.17）min，中位数为56 min，最快为23 min；使进入急诊静脉溶栓流程的患者能够更快地得到有效的治疗，获得了脑血管专科医生的一致认可。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动可制定规范有效的急性脑梗死患者急诊溶栓流程，缩短静脉溶栓时间 2013年美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）关于缺血性脑卒中的早期治疗指南中建议，使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价，其目标是在患者到达急诊后60 min内完成评价并作出治疗决策[2]。品管圈是一种质量管理和控制的办法，可以运用到护理质量管理工作的各个部门，但是在制定规范和流程方面相关应用较少见。本次使用品管圈的方法，通过全员合作，探讨并制定出一套行之有效且符合本科室特色的急性脑梗死患者急诊溶栓流程，在使用后2个月内将急性脑梗溶栓患者平均DNT降低至60 min以内，有效优化了急诊溶栓流程。

3.2 运用品管圈优化流程应注重多部门多专业协作配合 修订流程与质量管理控制有所区别，质量管理与控制只需要在小范围内进行组织与管理，而流程则需要多科多部门相互协作与配合，因此在拟定圈员时，应充分考虑邀请相关部门相关工作人员参与。本次品管圈活动在第1次会议时，并没有邀请脑血管专科医生，但是在提出活动计划时，发现有多个环节和关键点需要专科医生给予督导与配合，因此在第1次会议结束立即联系脑血管专科医生，在取得配合后，由圈长将本次活动的主题及目的充分告知相关医生，并使之加入到以后的会议中，从而保障了圈活动能够得以顺利开展。

3.3 运用品管圈优化急性脑梗死患者急诊溶栓流程提高了实践的可行性 流程是指某件事情进行中的次序或顺序的布置和安排。按照传统的方法，大部分护理流程由相关科室管理部门的科室领导开会讨论后制定，是一种自上而下的方法。而品管圈方法中主要的参与者为相关部门的工作人员，是一种自下向上过程。急性脑梗死患者急诊溶栓流程涉及到多个部门多个工种，流程的制定需要在临床工作中反复实践和修改。本次品管圈小组的成员除脑血管专科医生外，均来自涉及到急性脑梗死患者溶栓流程的多个护理部门，如预检分诊处、抢救室。参与人员均为临床一线的工作人员，能够及时发现问题，获得第一手的资料，在工作中亦可以思考出解决问题的切实的办法。因此，运用品管圈制定出的急诊溶栓流程不仅快捷，而且切实临床实践工作，从而大大提高了流程的可行性。

3.4 运用品管圈的管理方法可提高团队的协作精神及工作积极性 品管圈强调的是让员工自愿参与活动，圈员在参与管理工作中有参与决策的权利，可以提高工作积极性和工作效率，从而达到解决问题的目的。品管圈需要运用到多种调查研究方法，因此作为圈员可以学到许多科研的方法。品管圈还提倡定时开会讨论表决，大家需要针对问题积极展开思考并发言，无形中增加了护士的自信心，获得成就感。本次品管圈活动不仅有效优化了急性脑梗死患者急诊溶栓的流程，而且提升了圈员管理能力、组织能力以及科研能力，同时提升了整个团队的积极性、自信心和管理意识。

[1]Barret K M,Meschia J F.Acute ischemic Stroke Management:Medical Management[J].Semin Nerol,2010,30(5):461-468.

[2]卢祖能.急性缺血性卒中早期管理：AHA/ASA 2013年新指南简介[J].卒中与神经疾病,2013,20（2）：127-129.

[3]黄丽燕.急诊护理路径在急性脑卒中患者中的应用[J].护理学报,2013,20(2A):58-59.

Quality Control Circle in Process Optimization of Emergency Thrombolytic Therapy for Patients with Acute Cerebral Infarction

HU Mina,TANG Shu-mina,CHANG Jiea,ZHANG Lingb
(a.Dept.of Emergency;b.Dept.of Nursing Administration,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

ObjectiveTo explore the effect of quality control circle (QCC) in process optimization of emergency thrombolytic therapy(ETT)for patients with acute cerebral infarction(ACI).MethodsA QCC group was established and key factors in ETT were identified then the countermeasures were put forward and its effects were assessed.ResultsQCC was effective for the process optimization of ETT and patients’door-to-needle time(DNT)was shorten from 111 min to 56 min.Meanwhile,it was important for members in QCC to improve their capacity and management consciousness.ConclusionQCC is effective for the process optimization of ETT and members in QCC improve their cooperation consciousness and working enthusiasm.

quality control circle;cerebral infarction,acute;thrombolytic therapy;emergency nursing

2014-06-10

胡 敏（1981-），女，江苏宿迁人，本科学历，主管护师，护士长。

张 玲（1962-），女，安徽合肥人，本科学历，副主任护师，总护士长。

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.019

江 霞]