改良胃管应用于重度吞咽障碍患者的效果观察

兰 天，贾 倩

（河北北方学院附属第一医院 神经内三科，河北 张家口 075000）

【临床护理】

※内科护理

改良胃管应用于重度吞咽障碍患者的效果观察

兰 天，贾 倩

（河北北方学院附属第一医院 神经内三科，河北 张家口 075000）

目的探讨改良胃管在重度吞咽障碍患者中的应用效果。方法选取重度吞咽障碍患者75例，按患者入院日期单双日分为对照组和观察组，单日为对照组（n=39），双日为观察组（n=36）。两组患者均置入胃管，对照组使用传统胃管，观察组使用改良胃管。观察比较两组患者置管成功率、置管操作时间，置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率。结果观察组置管成功率高于对照组，置管操作时间短于对照组，置管时血压升高、心率增快及血氧饱和度下降发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论使用改良胃管提高重度吞咽障碍患者置管成功率，缩短置管操作时间，降低患者置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率，取得较好效果。

改良胃管；吞咽障碍，重度；置管成功率；不良反应

脑血管病患者因延髓性麻痹所致吞咽功能障碍导致呛咳、进食困难，而进食困难又导致患者营养不良。为了改善吞咽障碍患者营养状况，避免并发症的发生，需留置胃管。在基础护理技术操作中，留置胃管是临床最常用的一项护理技术操作，大部分临床护士都能熟练操作，但因部分患者吞咽反射消失不能配合，导致置管操作失败。并且传统胃管侧孔少，易发生胃管堵塞，且无其他侧孔可代偿[1]，只能拔管再次重新置入胃管。胃管置入在临床上属于有损伤性操作项目，患者感觉不适，常自行将胃管拔出，加之固定方法的不完善，极易发生胃管滑脱。为了解决上述问题，笔者改进了传统胃管的外观及结构，重度吞咽障碍患者通过使用改良胃管，增加其留置胃管的安全性和有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年6月—2012年11月选取我院收治吞咽障碍患者75例，入选标准：（1）均符合2001年第5次全国脑血管学术会议制订的诊断标准[2]，经头颅CT或MRI证实确诊的脑血管病患者；（2）意识清醒患者；（3）重度吞咽障碍者，吞咽障碍的程度检测采用洼田饮水试验[2]，重度吞咽障碍即10 s内不能将30 mL温水喝完并有多次呛咳。（4）签署患者知情同意书者。排除标准：合并心、肾及呼吸功能不全者，患者因其他原因要求放弃插入胃管者。根据纳入和排除标准,选取我院收治吞咽障碍患者75例，按患者入院日期单双日分为对照组和观察组，单日为对照组（n=39），双日为观察组（n=36）。 对照组男 25 例，女 14 例，年龄（61.04±11.80）岁；脑出血 20例，脑梗死14例，吉兰—巴雷综合征5例。观察组男 23 例，女 13 例,年龄（59.03±10.89）岁；脑出血 17例，脑梗死15例，吉兰—巴雷综合征4例。两组患者性别、年龄、疾病类型、吞咽障碍程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用传统胃管，苏州新区圣达卫生器材有限公司生产的14号胃管，长107 cm，前端有2个侧孔。按常规方法置入胃管[3]，即用石蜡油润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，一手持无菌镊将胃管沿选定鼻孔轻轻插入，到达咽喉部时嘱患者尽量做吞咽动作,随即将胃管送入胃内,置入长度45～55 cm,确认胃管在胃内给予胶布鼻翼粘贴。

1.2.2 观察组 使用改良胃管，胃管改良包括3部分：胃管盲端多孔，胃管内放置导丝，增加蝶翼固定器。（1）胃管盲端多孔，在严格无菌操作下将传统胃管盲端的侧孔再剪开1个0.5 cm×0.2 cm内径凹陷0.1 cm的椭圆形端孔，即将传统胃管的第1个侧孔扩大成1.0 cm×0.2 cm内径凹陷0.1 cm的椭圆形孔；距传统胃管原有的第2个侧孔2.5 cm剪开1个0.5 cm×0.2 cm内径凹陷0.1 cm的椭圆形侧孔;旋转胃管间隔2.5 cm再剪开1个0.5 cm×0.2 cm内径凹陷0.1 cm的椭圆形侧孔。较传统胃管盲端多2个侧孔，扩大了1个侧孔。（2）胃管内放置导丝,选用长180 cm的导丝（日本泰尔茂株式会社生产，型号：RF*PA35183M），用2%戊二醛液浸泡消毒10 min,再用0.9%氯化钠液1 000 mL反复流动擦洗导丝1 min，无菌纱布擦干导丝备用。将导丝由胃管上端插入胃管内腔，其头端至胃管尖端，导丝胃管即制作完成。（3）蝶翼固定器，取美国Arrow国际公司生产的中心静脉导管套件中的蓝色小卡扣1个（小卡扣有2个小孔，中间有1个凹槽），将胃管末端嵌入卡扣的凹槽中，再取美国巴德公司生产，型号为VPPDFPCE的思乐扣（上面有一个带按扣的凹槽，下面固定着一个似蝴蝶翅膀的带粘性的保护垫）1个，将蓝色小卡扣放入思乐扣的凹槽内，凹槽内的蓝色突起穿过小卡扣上的小孔，并按下按扣固定稳妥即成。将蝶翼固定器安装在胃管75 cm刻度处，胃管固定器的位置可根据患者的具体情况上下调整。（4）置入胃管方法，协助患者取左侧卧位，操作者取改良胃管用石蜡油润滑胃管前端，由右侧鼻孔轻轻插入，在到达咽喉部时患者不需做吞咽动作，嘱患者头部稍稍前倾，轻轻将胃管送入,如遇阻力不可用力插入，轻轻旋转胃管，以使胃管顺利通过咽喉部送入胃内,置入胃管长度60～70 cm[4]，胃管置入成功后抽出导丝，用75%酒精脱去患者颊部油脂，局部涂抹皮肤保护剂，30 s待干后，撕去固定器的蝶翼上的保护膜，将固定器固定在患者舒适的位置。

1.2.3 观察指标 （1）置管成功率，胃管由鼻腔被顺利送入胃内，途中无反复退出或重插即为胃管1次置管成功[5]，胃管需2次或3次才能被送入胃内，即为2次或3次置管成功；（2）置管操作时间：从胃管进入鼻腔开始到确认胃管在胃内所用的时间即为置管操作时间。（3）胃管滑脱，以鼻胃管刻度线为标准动态观察胃管有无滑脱[6]。胃管脱出体外8 cm以上或患者自行全部拔出在体外为胃管滑脱。（4）胃管堵塞，50 mL鼻饲液5 min灌注完毕且有明显阻力感，或拔出胃管后观察在胃管前端或靠近第1个侧孔可见食物等栓子，即认定为胃管堵塞[7]。（5）胃—食管反流，鼻饲中或鼻饲后胃内物经贲门、食管由口腔流出即为胃—食管反流[4]。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 16.0进行数据录入和分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组重度吞咽障碍患者置管成功率和置管操作时间的比较 观察组置管成功率高于对照组，置管操作时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 两组重度吞咽障碍患者置管成功率和置管操作时间的比较

2.2 两组重度吞咽障碍患者置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率的比较 观察组置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组重度吞咽障碍患者置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 使用改良胃管可提高重度吞咽障碍患者置管成功率，缩短置管操作时间 吞咽障碍是脑血管病患者常见的并发症之一，是由于延髓吞咽中枢受损引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性球麻痹，常表现为吞咽困难、饮水呛咳等[8]，此类患者常需留置胃管进行鼻饲饮食，以保证机体营养的供给。在临床上置入胃管到达咽喉部（14～16 cm）时常需嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管送入胃内。而吞咽障碍患者由于吞咽反射消失，不能配合护士做吞咽动作，食道作为肌性通道不能完全打开，而传统胃管质地较软，不易掌握方向，遇到阻力时则极易盘曲在口腔内，导致胃管置入失败。在置入胃管过程中，护士不断地嘱患者做吞咽动作，给患者增加了一定的压力，由于疾病原因和精神紧张，患者越想配合反而越不能较好配合，增加置管难度，而反复的配合动作又导致了置管时间的延长，增加了患者的痛苦和恐惧感。改良型胃管利用了导管导丝技术，在无菌操作下将导丝置入到胃管腔内，增加了胃管的硬度和可塑性，使插入方向容易把握；导丝起到了支架的作用，均匀支撑胃管，使胃管不易弯曲，当胃管到达咽喉部时无需患者做吞咽动作配合，就可沿咽后壁滑行，顺利通过咽喉部[9]，在食道狭窄处亦不易弯曲打折，经食道进入胃内，患者无需做吞咽动作，解除了患者精神压力，全身肌肉放松，使胃管更容易置入，进而提高了置管成功率，缩短了置管操作时间。置管时采取的左侧卧位便于调节头部弯曲角度，可避免头部过伸而使胃管插向声门部，因此置管容易成功，耗时少[10]。

3.2 使用改良胃管降低重度吞咽障碍患者置管后胃管滑脱、胃管堵塞及胃—食管反流发生率 观察组置管后胃管滑脱发生率低于对照组，究其原因，传统胃管固定方法采用胶布粘贴鼻翼及面颊固定法，当患者对胶布过敏、出汗、分泌油脂较多时，胶布脱开，造成胃管部分或全部脱出。改良胃管固定器的蝶翼部分加入了安息香胶酊剂 （由乙醇和安息香胶混合制成），乙醇可脱去患者皮肤的油脂，防止了油脂对固定器的浸渍，安息香胶增加了固定强度，使粘贴更牢固，不易与皮肤分离，有效预防胃管滑脱。传统的胃管固定方法固定后胃管与鼻腔形成一个向上弯曲的角度致胃管压迫至鼻腔上部，鼻腔黏膜水肿、溃疡，鼻腔通气功能受损，感觉不适致患者自行拔除胃管。胃管固定器的使用使胃管与鼻腔成水平关系，减少了胃管对鼻腔黏膜的机械刺激，减轻了患者的不适感，降低置管后胃管滑脱发生率。传统胃管固定方法固定后，胃管末端的剩余部分常常被固定在枕套上或衣服上，患者翻身、起床活动、脱衣服时常不慎将胃管带出。改良胃管的固定器中的蓝色卡扣有凹槽，可以将胃管紧紧地嵌入其中，而思乐扣上的凹槽和按扣装置又将蓝色卡扣紧紧固定住，胃管末端的剩余部分较短可以顺势放在耳后，既避免了因鼻饲操作不当将胃管不慎拽出，又避免了患者翻身、活动时导致的胃管滑脱。并且患者打喷嚏时由于胃管被紧紧嵌入在凹槽内，不易被咳出，从而亦减少了胃管的滑脱。

观察组置管后胃管堵塞发生率低于对照组，究其原因，传统胃管侧孔少且多集中在胃管前端（只有2个侧孔），一旦堵塞无其他侧孔代替。改良胃管有4个侧孔（在原有2个侧孔的基础上，又剪开了2个侧孔），且第1个侧孔的直径较原孔大0.5 cm×0.2 cm，即解决了胃管死腔的问题，又解决了因食物、药物研磨不细导致的胃管堵塞问题。

通过回抽胃内液体可以确定胃内的残留量，胃残留量过多可增加反流、误吸的风险。观察组置管后胃—食管反流发生率低于对照组，究其原因，传统胃管插入长度45～55 cm，从解剖学角度（人体鼻部长8 cm，咽部长12 cm，食管长25～30 cm，从贲门到幽门长15 cm）此长度胃管侧孔最多到达胃体部[4]，胃内容物不能被全部吸出，从而影响了胃残留量的判断。改良胃管的置入长度较长（60～70 cm）其顶端可达胃窦部[4]，4个侧孔均完全到达胃内，更利于胃内容物回抽，便于监测胃残留量情况，作为下一次鼻饲量的有力依据，有效防止了胃—食管反流。本研究中改良胃管的置入其顶端可达胃窦部且多侧孔的设计能够使食物完全到达胃内，与胃壁充分接触促进胃酸的分泌加强胃蠕动，促进了食物的消化吸收，减少了食物的滞留，避免了食物的反流。改良胃管制作简单，使用安全，置管成功率高，缩短置管操作时间，有效降低患者不良反应发生率，值得借鉴。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.044

2014-11-11

河北省卫生厅指令性课题（20130044）

[专 利 号]国家实用新型专利（ZL 2013 2 0194152.0）

兰 天（1972-），女，河北张家口人，本科学历，副主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]