靶控输注瑞芬太尼在枕下开颅显微血管减压术中的应用

沈彦坡

漯河医学高等专科学校第一附属医院（漯河市中心医院）麻醉科 漯河 462002

显微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）主要针对于血管压迫引起的面肌痉挛（HFS）、原发性三叉神经痛（TN）、舌咽神经痛（GPN）等颅神经功能性疾病，目前已成为TN、HFS和GPN 的首选治疗方式［1］。作为一种安全、有效并能或者持久治疗的外科治疗方式，MVD 自身的治疗机制、手术方式、如何降低并发症等都是目前研究的热点。本研究拟观察靶控注输（TCI）瑞芬太尼用于MVD 的临床效果以及安全性，为临床应用提供证据。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选择2012-01—2014-01我院收治的行枕下骨窗开颅显微血管减压术患者70例，男41例，女29例；年龄41～69岁，平均（51．3±6．1）岁；体质量45～89kg；病程8～24个月；美国麻醉协会（ASA）分级I～Ⅱ级。三叉神经痛28例，面肌痉挛42例。术前检查显示所有患者血压、凝血功能均无异常；无心、肺、肝、肾功能不全；无药物过敏及长期服用止痛药物。随机将患者分为瑞芬太尼组（R 组）和芬太尼组（F组），每组35例。2组性别、年龄、身高、体质量等比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者麻醉前30min肌内注射鲁米那0．1g，阿托品0．1 mg／kg。入室后常规检测心电图（ECG）、脉搏、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）以及脑电双频指数。2组全麻诱导前均先开放静脉输液，预设R 组瑞芬太尼的血浆靶浓度（CtR）2～5．5ng／mL；F 组芬太尼靶浓度2 μg／L。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0．1～0．15mg／kg，顺苯磺酸阿曲库铵0．1～0．15 mg／kg，丙泊酚1．5～2 mg／kg，待患者入睡后，分别靶控输注瑞芬太尼和芬太尼，瑞芬太尼血浆靶浓度5μg／L，芬太尼血浆靶浓度2μg／L，5 min后气管插管，接入呼吸机。维持潮气量（VT）8～10mL／kg，呼吸12～16次／min，PETCO235～45mmHg。麻醉维持以调节瑞芬太尼和芬太尼的血浆靶浓度为主，复合吸入1%～2%异氟醚。术中间断注射维库溴铵以维持手术所需要肌松，术毕前10min注射昂丹司琼4mg以预防术后呕吐。术中密切关注患者收缩压和心率，必要时予以静脉注射阿托品。手术结束后停止TCI。

1．3 观察指标 记录患者麻醉诱导前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、切皮（T3）、切开硬脑膜时（T4）和拔管时（T5）各时间点的HR 和MAP变化；记录患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间、离开手术室时间和结束手术至患者Aldrete麻醉恢复评分≥9所需时间。观察患者是否出现躁动、恶心呕吐呼吸抑制等不良反应。

1．4 统计学分析 采用SPSS 18．0统计学软件包分析，计量资料以（±s）表示，比较行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组手术时间比较 与F组相比，R 组自主呼吸恢复时间、苏醒睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和Aldrete麻醉恢复评分≥9所需时间均显著降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。结果见表1。

表1 2组麻醉恢复情况比较

2．2 血流动力学比较 2组HR 在各时间点相比无显著性差异（P＞0．05），在诱导前2组MAP 值无显著性差异（P＞0．05），R 组MAP 值 在T2～T4时 较F组显著降低（P＜0．05）。见表2。

表2 2组各时刻HR、MAP的变化 （±s）

表2 2组各时刻HR、MAP的变化 （±s）

注：与F组相比，★P＜0．05

项目 组别n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 HR（次／min） R 组35 73．8±9．2 60．5±11．4 68．9±9．7 66．3±7．1 71．6±7．9 79．2±7．9 F组35 79．8±10．4 63．8±10．4 74．9±9．9 70．4±8．1 75．2±8．6 81．6±9．7 MAP（mmHg） R 组35 91．5±9．6 71．8±6．9 79．6±6．4★ 72．9±5．5★ 77．1±8．4★ 92．1±8．1 F组35 90．4±10．2 73．4±8．3 88．3±7．1 85．1±4．7 86．2±8．7 89．4±7．3

2．3 2组麻醉不良反应比较 R 组出现躁动1例；F组躁动2例，恶心呕吐1例，心动过缓1例。2组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

随着近年来显微外科的快速发展，MVD 术在颅神经疾病治疗中取得飞速发展。MVD 具有安全、微创、疗效佳、并发症少和复发率低等优点，目前在TN 及HFS治疗中取得了较好的疗效［2］。在MVD 术中理想的麻醉药物应具有镇痛、镇静作用好，诱导过程平稳迅速，无不良神经系统反应，可有效降低颅内压和脑代谢，停药后清醒迅速同时患者无兴奋及精神症状等特点［3］。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类μ受体激动剂，具有起效快，清除快，作用时间短，苏醒迅速，长期输注无蓄积等特点，是全凭静脉麻醉的理想药物［4］。瑞芬太尼的药效作用和芬太尼相似，具有相同的安全性，但镇痛作用强于芬太尼，停止输注后消退速度快于芬太尼，特别适用于神经外科手术麻醉［5］。研究发现，瑞芬太尼持续输注后半衰期不随输注时间延长而延长，无论持续输注多长时间，在停止输注后血浆浓度减少一半仅需3～5min，且术后可以迅速苏醒。本研究显示采用瑞芬太尼复合吸入异氟醚更有利于患者的早期苏醒，利于早期进行评估，为判断手术效果提供依据。

在麻醉诱导、维持、镇静过程中瑞芬太尼可引起血压下降、心率减慢，且该作用呈现剂量依赖型［6］。瑞芬太尼对血流动力学的影响可能是通过以下途径实现：（1）对中枢迷走神经刺激进行调节；（2）抑制自主神经或中枢神经系统；（3）促进血管内皮释放前列环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张；（4）抑制儿茶酚胺类物质在应激刺激下的释放；（5）抑制电压敏感性钙离子通道，引起非内皮依赖性血管舒张。瑞芬太尼和芬太尼均不会引起颅内压的明显增加，且引起血压下降均呈剂量依赖型。

总之，在枕下开颅显微血管减压术中采用靶控输注瑞芬太尼复合吸入异氟醚进行麻醉，患者生命体征平稳，具有起效快、恢复快、可控性强等优点，可以作为神经外科短时间静脉全麻的理想药物，值得临床推广。

［1］Peker S，Diner A，Necmettin Pamir M．Vascular compression of the trigeminal nerve is a frequent finding in asymptomatic individuals：3-T MR imaging of 200trigeminal nerves using 3D CISS sequence［J］．Acta Neurochir（Wien），2009，151（9）：1 081-1 088．

［2］Hyun SJ，Kong DS，Park K．Microvascular decompression for treating hemifacial spasm：lessons learned from a prospective study of 1174operations［J］．Neurosurg Rev，2010，33（3）：325-334．

［3］王启明．显微血管减压术的麻醉体会［J］．临床合理用药杂志，2012，5（34）：138．

［4］Kruijt Spanjer MR，Bakker NA，Absalom AR．Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs［J］．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25（3）：355-365．

［5］周清河，肖旺频，姚明，等．瑞芬太尼 芬太尼及瑞芬太尼复合全麻的对照研究［J］．浙江临床医学，2007，9（2）：161-162．

［6］李仔男，孙岩，刘岩．不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导期气管插管血流动力学的影响［J］．中国实验诊断学，2013，17（9）：1 674-1 677 ．