TCD在后循环缺血患者诊断中的应用

齐海英

河北遵化市人民医院神经内科 遵化 064200

随着对缺血性脑血管病的研究不断深入和细化，后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的概念已被越来越多的临床医师所接受和熟知，临床上也先后发展出了药物治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术治疗等多种治疗方法［1］。数字减影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）等脑血管造影检查是诊断PCI和评价患者血管病变程度的有效方法，但DSA等方法为有创检查方法，具有一定的适用范围，而核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等常规影像学检查又易受颅内组织结构的干扰而诊断效率不高。经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）可较为准确地反映颅内血管的血流情况，具有价格低廉、伤害少、便于推广的优点，近年来较多地被应用于PCI的早期诊断［2］。本研究针对TCD在PCI诊断中的应用效果进行观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-12-2013-12我院神经内科收治的100例PCI患者为研究对象，纳入患者均符合第4届全国脑血管病会议制定的PCI诊断标准，患者自发病至住院的时间均＜7d，患者的主要临床症状为眩晕、肢体无力、头面部麻木、复视、呕吐、视觉障碍、行走不稳或跌倒、眼球运动障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍、肢体共济失调等。纳入患者均经DSA检查、查问病史及相关临床检查予以确诊，其中，男67例，女33例，年龄39～81岁，平均（57.2±3.7）岁；脑梗死70例，椎基底动脉供血不足30例，合并高血压28例，合并糖尿病42例。

1.2 检查方法 对所有患者于入院后进行TCD检查，探头频率设定为2.0Hz，分别对患者的双侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、椎动脉（vertebral artery，VA）、基底动脉（basilar artery，BA）的血流速度、脉动指数、频谱图形、血流方向及音频变化进行检测，必要时行颈动脉压迫试验以检查颅内侧支循环形成情况和血流动力学变化，主要量化观察指标为收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）和平均血流速度（mean velocity，Vm），当VP＞140cm／s或Vm＞80cm／s且伴湍流和杂音、VP＞160cm／s或Vm＞120cm／s伴或不伴湍流和杂音、Vp为140～160cm／s或Vm为80～120cm／s且双侧同名动脉Vm差异幅度＞30%时可诊断为有血管狭窄出现。血管阻塞度≤30%时为轻度狭窄，血管阻塞度31%～69%时为中度狭窄，血管阻塞度70%～99%为重度狭窄，血管阻塞度为100%时为血管闭塞。同时对患者进行颅脑CT检查并做出诊断。

1.3 统计学方法 数据均采用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，应用卡方检验进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCD与DSA检查结果比较 100例患者中，共检查颅内动脉1 054条血管，TCD检查诊断的狭窄或闭塞血管共179条，占17.21%；DSA诊断的狭窄或闭塞血管为174条，其中，两种方法诊断结果一致的血管有152条，占14.4%。以DSA诊断结果为标准，TCD诊断血管狭窄或闭塞的灵敏度为87.3%，特异度为96.9%，阳性预测值为84.9%，阴性预测值为97.5%。DSA检查结果显示，5例患者存在一侧椎动脉先天性发育不全，12例合并有颈动脉起始部或分叉处的夹层动脉瘤，81例出现颈总动脉和颈内动脉血管狭窄或闭塞，4例存在椎动脉夹层动脉瘤。

2.2 TCD、DSA、颅脑CT的血管狭窄程度诊断结果比较 TCD与DSA检出的血管狭窄程度分布的差异无统计学意义（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD与颅脑CT检出的血管狭窄程度分布的差异有显著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD检出轻度狭窄血管的比例（χ2＝5.071，P＝0.024）、中度狭窄血管的比例（χ2＝8.617，P＝0.003）显著高于颅脑CT，而检出重度狭窄血管的比例显著低于颅脑CT（χ2＝10.477，P＝0.001），两种诊断方法在检出闭塞血管比例的差异无显著性（χ2＝2.983，P＝0.084），见表1。

表1 TCD、DSA、颅脑CT的血管狭窄程度诊断结果比较 ［n（%）］

3 讨论

缺血性脑血管病患者一般均存在着明显而多发的颅内外血管病变，其中以前循环受累患者最多，其次为后循环受累和锁骨下动脉受累，存在严重血管狭窄或闭塞的患者可出前、后交通开放等明显代偿表现，患者的血管狭窄或闭塞程度与其临床症状具有密切的联系［3］。近年来，学术界已对PCI的概念达成了共识，PCI主要包括后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和后循环梗死，其典型的临床表现为眩晕，常合并有脑干、小脑部位受累的症状。PCI的常见病因是动脉粥样硬化、栓子脱落、锁骨下动脉盗血综合征等，其中，动脉粥样硬化导致的椎基底动脉系统血管狭窄或闭塞是PCI发病的主要病因，椎动脉起始部的迂曲折叠及钩椎关节骨刺形成、压迫交感神经是引起椎动脉痉挛性PCI的重要病因，血栓子脱落是引起后循环脑梗死的重要病因，椎基底动脉系统血管变异、颅内动脉炎等罕见病因也可引起PCI发作［4］。颅内动脉血管狭窄或闭塞是引发PCI的根本原因，PCI患者的血管狭窄症状以椎基底动脉狭窄为主，而脑梗死患者的血管狭窄程度多高于TIA患者，此外，椎动脉缺如或发育纤细等椎动脉发育异常比例也较高［5］。基底动脉狭窄的PCI患者一般均有头晕或眩晕症状，临床症状及体征多样，而且发生脑卒中后病情容易进展加重甚至危及生命，基底动脉的狭窄多发生于基底动脉的中段部位，其狭窄程度与患者的临床表现不完全呈正相关［6］。及时、准确地评价PCI患者的脑血管病变并做出诊断是决定PCI治疗效果和患者预后的重要因素之一，这也是临床医生面临的重要课题。CTA等CT辅助下的头颈血管造影术可早期、准确、清晰地显示基底动脉的立体形态、狭窄部位、狭窄程度及侧支代偿情况，也可发现血管发育不全、扭曲延长、夹层、骨质压迫等血管发育不良病因［7］，因此，有的学者认为CTA是诊断基底动脉狭窄的首选检查方法，但是也有研究发现CTA对颈动脉系统血管病变的诊断效果较差。

DSA检查可早期发现VA颅外段、VA颅内段及BA等后循环动脉的狭窄和闭塞及盗血综合征、后循环血管变异等，因此，有的学者认为DSA检查应是诊断PCI患者血管病变的金标准［8］。然而，DSA是一种有创诊断方法，具有一定的适用范围和并发症发生风险，因此，近年来TCD等无创性超声检查手段被引入PCI的诊断领域，有研究结果显示，在超声检查下PCI患者的椎动脉颅内段和基底动脉可显示血流速度的增快或减慢，其中以流速减慢较为多见，搏动指数可出现显著升高，特别是脑梗死患者的双侧椎动脉颅内段和颅外段的Vp差值可出现明显的升高，这些指标的变化为超声检查评价PCI患者的血流动力学异常和血管病变提供了可能［9］。TCD检查是针对PCI的一种安全、简便、无创性诊断方法，通过应用TCD检查还可实现对患者椎基底动脉的血流动力学情况的动态观察，从而显著降低了PCI诊断和病情监测的难度。同时，将颈动脉多普勒超声或超声造影、TCD与CTA等检查方法进行联合应用，可对PCI患者合并的颈内动脉粥样硬化病变进行识别，评估前后循环的血流动力学变化，对PCI患者的血管病变情况做出准确评价［10-11］。本研究结果显示，应用TCD检查诊断PCI患者的颅内血管狭窄情况，结果与DSA检查结果的符合度较高，具有较高的诊断效率；TCD与DSA检出的血管狭窄程度分布的差异无显著性（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD与颅脑CT检出的血管狭窄程度分布的差异有显著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD检出轻度狭窄血管的比例、中度狭窄血管的比例显著高于颅脑CT，而检出重度狭窄血管的比例显著低于颅脑CT，两种诊断方法在检出闭塞血管比例的差异无显著性（χ2＝2.983，P＝0.084），说明应用TCD检查诊断PCI患者的不同程度颅内血管狭窄情况，与DSA检查的检出率基本等同，对轻、中度狭窄血管的检出率显著高于颅脑CT检查，在PCI的早期诊断方面具有优势。

综上所述，应用TCD检查诊断PCI患者的颅内血管狭窄情况，其结果与DSA检查的结果符合度较高，具有诊断效率较高、无创伤、费用低廉、可动态监测等优点，而且在PCI早期诊断方面的效果优于颅脑CT检查。

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