影响基底节脑出血预后因素分析

张海军 黄利娜 刘关政 张圣旭 曹培超 郑光明 李革军

河南开封市第一人民医院 开封 475000

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准 所纳入病例均为基底节脑出血患者，病因均为高血压引起，并排除外伤或动脉瘤等其他因素，并经过头颅CT确诊。其中男172例，女114例；年龄20～90岁，平均（54±12）岁；均为急性起病。出血量按多田公式计算，出血量（mL）＝π／6×血肿最大长轴（cm）×血肿短轴（cm）×CT血肿层面数（层厚1cm）。

1.2 预后 将预后分为4个标准：痊愈指临床症状全部消失，不遗留任何运动和感觉障碍；好转为患者的运动和感觉障碍明显好转，可遗留部分运动及感觉障碍；未愈指出院时患者的临床症状和体征与人院时比较无明显改善和（或）加重，包括少数放弃治疗而自动出院的患者；死亡。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况 286例基底节脑出血患者，入院后手术患者226例，保守治疗60例，所有患者给予脱水降颅压、活化脑细胞药物预防脑血管痉挛、控制血压平稳，预防和控制肺部感染、并发症防治等治疗措施，持续观察30d为预后标准评判时间，痊愈和好转为预后良好，未愈和死亡为预后不良。

2.2 影响预后的主要因素 患者预后与病人的年龄高低、GCS评分高低、血肿大小、中线移位、瞳孔变化、环池受压，入院血糖及白细胞数、治疗方式有关，该几项参数P值均＜0.05，差异有统计学意义。但性别及入院时体温，差异无统计学意义。见表1、2。

3 讨论

判断基底节脑出血的预后影响因素甚多，除了常规性别，年龄高低，GCS计分高低、血肿量大小、中线移位情况、瞳孔变化及意识状态，入院时血糖情况及白细胞计数等均对患者预后起着重要作用。（1）统计显示年龄大小与患者病死率关系密切，高龄患者，死亡风险高，与高龄患者的重要脏器功能及并发症等有关，有文献报道称［1］年龄是脑出血短期预后和远期预后的独立相关因素。（2）1974年Teasdale提出了脑外伤昏迷评分（GCS）法，是目前被公认的评估患者伤情及预后较科学的方法，该评分也适用于基底节区脑出血，GCS评分也能较准确反映基底节脑出血患者的病情，也是判断基底节脑出血患者预后的重要指标。另Daniel等［2］也提出GCS评分跟高血压脑出血的病死率密切相关，因此GCS评分可作为基底节区脑出血预后评估的独立因素。在本研究中，GCS评分＜8分与GCS评分＞8分的患者进行比较，病死率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.01），GCS评分愈低，病死率愈高。（3）中线移位和环池受压对预后影响也较大，由于基底节区血肿机械性压迫邻近重要脑组织，合并继发性脑水肿出现，可引起脑干继发损害。本研究中，较重患者，尤其是中线结构移位明显，环池受压较明显患者，病死率较高。与中线结构无明显移位、环池受压不明显患者比较，差异有显著意义（P＜0.01），尤其环池双侧受压，其病死率更高。（4）血肿量大小及是否破入脑室，被认为是明显影响基底节区脑出血预后的重要影响因素。Nilsson等［3］报道，血肿量＞60mL患者的病死率是血肿量＜30mL患者的3.6倍。因此认为血肿量的大小能直接影响预后，血肿量越大，中线结构移位越明显，病死率越高。另基底节脑出血破入脑室较为常见，破入脑室后影响脑脊液的循环，易引起急性梗阻性脑积水或脑血管痉挛，颅内压增高，影响患者预后，有研究表明［4］脑出血破入脑室是影响患者预后的一个独立因素。出血破入脑室患者与未破入脑室患者相比，病死率明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。（5）中性粒细胞计数及血糖水平，对基底节区脑出血预后较明显影响，颅内压升高可引起机体应激反应，使血浆皮质醇和儿茶酚胺明显增高，引起机体应激反应，汪立平等［5］观察认为外周血白细胞及中性粒细胞计数与脑出血血肿大小有显著相关性，白细胞计数越高，病死率越高。脑出血后血糖升高是一种应激反应，血糖＞7.8mmol／L是预后不良的预测因素，血糖每升高1mmol／L就会显著增加患者死亡的风险，术前不同白细胞计数及血糖患者的预后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），据统计显示，基底节区脑出血外周血白细胞计数及血糖水平与患者预后呈负相关，白细胞计数和血糖值越高，患者预后越差。（6）基底节脑出血手术治疗我院常用为开颅血肿清除术和以钻颅或辅以溶解酶引流为代表的微创血肿清除术，有病例报道认为开颅手术治疗并不优于钻颅外引流手术，但对于脑血肿体积较大并形成脑疝的年轻患者，开颅血肿清除可能是挽救生命的一个有效方法。有报道［6］，观察了3 986例高血压脑出血患者该报道研究认为微创血肿清除技术疗效较内科治疗和开颅血肿清除术要好。我院通过对236例基底节区出血量在20～30mL患者进行经额微创钻孔引流术和保守治疗比较，显示经额钻颅引流术组好转率明显优于保守组，病残率明显小于保守组，经过钻孔血肿外引流微创手术治疗，能显著改善少量基底节区脑出血患者的预后。对于出血形成脑疝者，及时开颅血肿清除加去骨瓣减压能明显提高患者生存率及减少致残率，及时选择适当的手术方式及治疗方法，是提高基底节出血患者预后的关键。

本文通过我院基底节脑出血患者影响预后的几种常见因素进行统计分析，明确了对基底节脑出血后出现的一些病理生理变化对患者预后意义，本研究可通过这些参数早期预判患者的预后，并提倡出血后产生继发性病理生理损害前积极钻孔或开颅手术及相关治疗，可明显降低患者病死率及病残率，使一些患者获益，可以指导我们合理有效的科学治疗，可提高患者生存率及改善预后有重要的意义。

表1 各种参数与预后的关系

表2 各种参数与预后的关系

［1］Roquer J，Rodríguez Campello A，Gomis M，et al.Previous antiplatelettherapy is an independent predictor of 30-day mortality after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2005，252（4）：412-416.

［2］Daniel AG，Gustavo P，Mario DN.Predicting Mortality in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage can Modification to Original Score Improve the Prediction J［J］.Stroke，2006，37（4）：1 038-1 044.

［3］Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et a1.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage：aprospective study of a defined population［J］.J Neurosurg，2002，97（3）：531-536.

［4］Togha M，Bakhtavar K.Factors associated with in-hospital mortality following intracerebral hemorrhage：a three-year study in Tehran［J］.BMC Neurol，2004，4（1）：9.

［5］汪立平，包仕尧，王运良.高血压脑出血急性期白细胞反应及临床意义［J］.河南实用神经疾病杂志，2003，6（5）：11-12.

［6］陈勇，覃川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析［J］.重庆医学，2011，40（14）：1 419-1 421.