标准大骨瓣开颅血肿清除减压术联合颞肌切除术治疗重型颅脑损伤的疗效评价

罗彦辉 祁进亮 苑国强 杨利军（通讯作者）

1）河北灵寿县医院神经外科 灵寿 050500 2）河北保定市第四医院外科 保定 071000 3）河北医科大学第二医院神经外科 石家庄 050000

重型颅脑损伤是较为常见的脑外伤，有很高的致残率和病死率。根据相关报道，重型颅脑损伤的病死率为30%～50%［1］，严重威胁患者的生命和健康。颅内高压是导致重型颅脑损伤临床死亡的重要原因，由于颅脑高压难以控制，其临床治疗难度较大。标准大骨瓣开颅血肿清除减压术是治疗重型颅脑损伤的主要方法，其临床效果较好，但存在患者术后脑组织严重肿胀，挤占颅腔容积，诱发恶性颅内高压［2］，为改善患者预后增加了难度。在本研究中，以42例单纯行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术的重型颅脑损伤患者为对照组，对比分析余43例行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术联合颞肌切除术治疗重型颅脑损伤的临床效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或患者家属签署知情同意书。选择我院于2010-05-2013-12收治的85例重型颅脑损伤患者为研究对象，全部患者神志呈深昏迷状，均有单侧瞳孔散大，术前所有患者均行颅脑CT检查确定损伤类型。依照随机数字表法将患者分为2组，对照组（n＝42）单纯行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术，观察组（n＝43）行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术联合颞肌切除术。对照组男28例，女14例；年龄19～55岁，平均（39.4±8.6）岁；致伤原因：车祸25例，高处坠落11例，打击伤4例，其他2例；损伤类型：一侧脑挫裂伤合并硬膜下血肿13例，一侧脑挫裂伤及硬膜下血肿合并硬膜外血肿11例，一侧硬膜下血肿合并脑内血肿10例，两侧脑挫裂伤合并一侧硬膜下血肿8例；入院GCS评分，3分16例，4分19例，5分7例。观察组男27例，女16例；年龄21～55岁，平均（38.7±8.8）岁；致伤原因：车祸27例，高处坠落9例，打击伤5例，其他2例；损伤类型：一侧脑挫裂伤合并硬膜下血肿13例，一侧脑挫裂伤及硬膜下血肿合并硬膜外血肿12例，一侧硬膜下血肿合并脑内血肿11例，两侧脑挫裂伤合并一侧硬膜下血肿7例；入院GCS评分，3分16例，4分18例，5分9例。2组在一般资料方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 （1）GCS评分＞8分；（2）年龄≤18岁；（3）具有先天性畸形、神经功能障碍，既往高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等病史者；（4）使用皮质激素类、细胞毒类（抗癌）等药物者。

1.3 治疗方法 行标准大骨瓣开颅血肿清除减压术，现以耳屏前1cm为起点做切口，切口向后向上超过冠状缝延伸至中线或中线旁2cm，再向前延伸至额部眉间上。骨窗暴露范围13cm×15cm，蝶骨嵴咬至平中颅窝底，清除失活脑组织和血肿后，以人工硬脑膜补片或自体颞肌筋膜减张修补硬膜。颞肌切除者保留颞肌筋膜，将颞肌筋膜代替脑膜，覆盖于脑组织表面。2组患者术后均给予脱水、营养神经、高压氧、针灸等对症支持、康复治疗。

1.4 观察内容 观察2组患者术后1周、1个月的格拉斯哥昏迷评分（GCS）［3］，GCS包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，以上三者分值相加总和即为昏迷指数。GCS最高分为15分，表示意识清楚，12～14分表示轻度意识障碍，9～11分表示中度意识障碍；＜8分表示昏迷；分数越低则意识障碍越重。

1.5 疗效评价 观察2组患者术后6个月的预后情况，采用格拉斯哥预后评分（GOS）［4］评价患者预后。GOS分为5个等级：Ⅴ级，表示有轻微缺陷，可恢复正常生活和工作；Ⅳ级，表示轻度残疾，可独立生活，在保护下工作；Ⅲ级，表示重度残疾，意识清醒，日常生活需要照顾；Ⅱ级，表示植物生存，仅有最小反应；Ⅰ级，表示死亡。疗效分为3个等级，Ⅴ级和Ⅳ级为良好，Ⅲ级为一般，Ⅰ级和Ⅱ级为差。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 15.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术后1周、1个月的GCS评分存在显著差异（P＜0.05），见表1；观察组术后6个月的GOS评价优于对照组（P＜0.05），见表2；观察组的术后大面积脑梗死和癫痫发生率低于对照组（P＜0.05），而再出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 2组术后GCS评分比较 （±s）

表1 2组术后GCS评分比较 （±s）

组别 n 术前 术后1周 术后1月对照组42 4.28±0.67 5.99±0.24 8.29±0.77观察组43 4.22±0.73 8.89±0.51 9.78±0.56 t 值1.524 -1.624 -1.324 P值0.251 0.000 0.001

表2 2组术后6个月的GOS评价 ［n（%）］

表3 2组术后并发症情况比较 ［n（%）］

3 讨论

恶性颅内压升高是重型颅脑损伤的主要病理学改变，所以，临床手术治疗主要以降低颅内压为主。传统的骨瓣开颅减压术的手术部位仅局限于额颞瓣、颞顶瓣或额瓣，加压效果不是非常理想［5］。本研究所采用的标准大骨瓣开颅血肿清除减压术的骨窗位置更低、范围更大，且去除了额、颞、顶的颅骨，并对硬膜行减张缝合，减压效果更加明显；此外，该术式对促进脑疝还纳方面较传统的骨瓣开颅减压术具有较大优势，临床效果更加显著，救治率更高。

但根据相关的临床研究结果和相关文献报道，标准大骨瓣开颅血肿清除减压术治疗重型颅脑损伤病死率依然较高［6］。究其原因，主要包括两个方面因素：（1）该术式的主要操作内容之一便是咬除蝶骨嵴、充分暴露中颅窝底，上述部位属于颞肌肌腹的一部分，占据着颅腔的有效容积，而颞肌筋膜的伸展性不佳，对颅腔的有效代偿容积构成了较大程度的限制［7］。（2）重型颅脑损伤患者头皮和颞肌的损伤程度严重，在手术操作的刺激下，应激反应会导致组织水肿，在增加头皮和颞肌体积的同时，也降低两者的伸展性，颅腔容积的扩展因此受到较大限制，颅内高压的代偿无法达到理想目标。另外，也有研究认为，虽然标准大骨瓣开颅血肿清除减压术可通过切除部分脑组织的方式来实现脑组织代偿容积提升的目标，但因此造成不可逆转的医源性损伤，必然会延缓患者的恢复进展，甚至提高术后并发症的发生风险［8］。标准大骨瓣开颅血肿清除减压术联合颞肌切除术不仅将中颅窝底的占位因素降至最低，扩大了脑组织的代偿容积，降低致死致残率，还避免了对脑组织切除造成的医源性损伤，利于术后神经功能的恢复。尽管颞肌切除可造成张口、咀嚼功能受限及面容不对称等特异性并发症，本研究结果显示该方法未造成恶劣的医源性损伤，且可用自身脂肪填塞及生物分子材料植入的方法弥补。总之，本研究认为，标准大骨瓣开颅血肿清除减压术联合颞肌切除术治疗重型颅脑损伤具有良好的有效性和安全性。

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［3］林宽，陈均昌，刘海生.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察［J］.中国医药导报，2012，9（19）：67-69.

［4］熊志云，艾文兵.标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：78-79.

［5］黄志盛.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨［J］.中国医药经济学，2013，8（1）：65-66.

［6］谭永康，许晓波，施小龙，等.标准大骨瓣开颅减压术在治疗重型颅脑损伤并发脑疝中的应用［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（2）：114-116.

［7］黄鹏，左良成，名强，等.标准大骨瓣开颅联合颞肌切除治疗特重型颅脑损伤62例疗效观察［J］.海南医学，2014，25（8）：1 177-1 179.

［8］杨磊，黄斌，冯屹，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析［J］.河北医药，2010，32（8）：948-949.